经尿道诊断性膀胱肿瘤电切在膀胱癌分期诊断中的作用

孙 铙,许 宁,安 伟,傅耀文,王金国,王伟刚,高宝山,陈 博

(吉林大学第一医院泌尿系统疾病诊治中心,吉林长春130021)

膀胱肿瘤的准确临床分期对选择适当治疗方法和改善预后十分重要。但单从影像学检查及膀胱镜检查均无法准确判断肿瘤是否已侵及膀胱肌层[1]。对于术前诊断为“浅表性膀胱癌”的患者,行经尿道膀胱肿瘤电切术(TURB)的同时,在原有肿瘤基底部切取肌层组织块分送病理组织学检查,根据膀胱肿瘤基底部肌层是否受到癌组织浸润,结合患者的个人一般状况,选择合适的进一步治疗方案。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院在1995年3月到2005年3月期间内收治的术前诊断为“浅表性膀胱癌”的199例患者为第一组。其中男性患者110例,女性患者89例,年龄在19岁-92岁,平均年龄51岁。患者术前均行膀胱镜检查,术后病理诊断为移行上皮细胞癌181例,乳头状瘤13例,腺癌5例。全部患者均行经典术式的经尿道膀胱肿瘤电切术(切除深度达膀胱黏膜下层及浅肌层,切除范围为肿瘤周围直径2.0厘米范围的正常膀胱黏膜);在2006年5月至2009年1月期间内收治的术前诊断为“浅表性膀胱癌”患者中,行经尿道诊断性膀胱肿瘤电切术的82例患者为第二组。其中男性患者52例,女性患者30例,年龄在22岁82岁,平均年龄52岁。所有患者术前均行膀胱镜检查,术后病理诊断为移行上皮细胞癌80例,乳头状瘤1例,腺癌1例。两组患者术前均行泌尿系超声、膀胱CT和/或MRI检查,并行消化系超声及胸部正侧位平片,术前均诊断为“浅表性膀胱癌”,无局部及远处转移。

1.2 治疗方法 患者在连续腰硬联合麻醉下或全麻下,应用5%葡萄糖注射液为灌洗液,膀胱内灌注液体量控制在100-150 ml左右,使膀胱适量充盈。第一组病例,全部行经尿道膀胱肿瘤电切术(经典术式):用环型电极切除肿瘤,切除肿瘤基底部的黏膜下层及浅肌层,切除肿瘤周围直径2.0 cm范围的正常膀胱黏膜,将切除的肿瘤组织碎块抽吸出膀胱;第二组病例,采用环型电极切除膀胱肿瘤,深度至黏膜下层及浅肌层,切除肿瘤周围直径2.0 cm范围的正常膀胱黏膜,然后将切除的肿瘤组织块抽吸出膀胱,检查膀胱内无残留组织碎块后,在原膀胱肿瘤基底部切取肌层组织,分送病理组织学检查。术后两组患者均应用丝裂霉素20 mg,规律膀胱灌注治疗。

2 结果

第一组的199例患者中,术后规律丝裂霉素膀胱灌注,四年内每三个月复查膀胱镜一次。术后随访1年至9年半。其中有69例不同时期失访,随访率65.33%。术后两年内膀胱癌原位复发6例,术后5年、7年膀胱内无肿瘤复发,而出现盆腔淋巴结转移及全身骨转移2例。术前诊断为“浅表性膀胱癌”,根据术后随访复查结果及治疗,考虑术前应诊断为“浸润性膀胱癌”的发生率为4.02%(8/199)。第二组的82例患者中,74例肿瘤基底部未受到癌组织侵及,术后规律应用丝裂霉素膀胱灌注,每三个月复查膀胱镜一次。术后随访两年,有5例失访,随访率93.24%(69/74),无膀胱肿瘤原位复发,复查中未发现肿瘤进展为浸润性膀胱癌,无盆腔淋巴转移及远处器官转移;8例术后病理证实肿瘤基底部肌层有癌组织,术后更正诊断为“浸润性膀胱癌”。经尿道诊断性膀胱肿瘤电切对于术前诊断为“浅表性膀胱癌”患者术后诊断为“浸润性膀胱癌”的阳性诊出率为9.75%(8/82)。5例患者同意进一步手术治疗。其中3例患者在术后2-4周身体状态调整良好后,行膀胱全切、回肠膀胱术,术后规律随访,盆腔未见肿大淋巴结,无肿瘤远处转移,至今仍存活;2例患者因高龄(分别为82岁及79岁)因素,身体一般状况较差,不能耐受膀胱部分切或膀胱全切除术,在术后2-4周,待患者身体一般状态稳定后,二次行彻底性经尿道膀胱肿瘤电切术。术后1例健在,膀胱内肿瘤无复发,未出现转移征象;1例于二次术后8个月因心脑血管意外死亡(死亡之前复查未见膀胱肿瘤复发及转移)。3例患者拒绝进一步手术治疗,2例患者于术后6个月复查,发现膀胱肿瘤复发,1例行膀胱全切、回肠膀胱术,术后随访未见转移,目前仍存活;另1例二次行彻底性经尿道膀胱肿瘤电切术,于二次术后2年半出现全身转移死亡。1例患者拒绝行手术治疗,术后随访,于1年半后因肺转移死亡。

3 讨论

膀胱癌术前准确分期比较困难,现阶段我们对于浅表性膀胱肿瘤仍以TURB为主要手术治疗方式,而浸润性膀胱肿瘤根据肿瘤的大小、侵及深度、局部淋巴结及远处是否存在转移采取膀胱部分切、膀胱全切、及姑息性TURB。有研究表明,对膀胱肿瘤电切组织行病理检查,有约9%-49%的分期被低估,增加了早期复发和进展的风险[2]。我们在第一组病例中,采取了以往经典术式的TURB,术后随访(除外失访患者)发现,至少有8例患者术前膀胱肿瘤的分期错误,延误了最佳的治疗时期,相对的缩短了患者的无瘤生存率。第二组病例中,我们首先选择的手术方式是切除膀胱肿瘤至浅肌层,彻底抽吸出肿瘤组织碎块后,再电切肿瘤基底部肌层组织活检,根据术后肿瘤基底部病理,明确膀胱肌层是否受到癌侵及,从而达到准确分期,决定进一步治疗的目的。第二组病例中4例行膀胱全切、回肠膀胱术的患者,目前存活至今已2年半左右,随访,未见膀胱癌复发及转移,目前生活质量良好。膀胱癌早期诊断、准确分期、采取适合的手术术式,在很大程度上能提高膀胱肿瘤患者的无瘤生存率,改善术后生活质量。有学者建议行膀胱肿瘤的再次电切,从而提高膀胱癌的准确分期,提高患者的无瘤生存率[3],但这样增加了患者的治疗费用和麻醉及手术并发症的危险。故笔者认为,经尿道诊断性膀胱肿瘤电切术应取代经典的经尿道膀胱肿瘤电切术。在经泌尿系超声、膀胱CT、膀胱MRI和/或膀胱镜检查诊断为“浅表性膀胱癌”的患者中,行常规膀胱肿瘤电切的基础上,切取原有膀胱肿瘤基底部肌层组织活检,对临床诊断为“浅表性膀胱癌”给予正确评估,改善疾病的预后有显著的帮助。

[1]Skinner DG,Lieskovsky G.Management of invasive high-grade bladder cancer[A]//Skinner DG,Lieskovsky G.Diagnosis and Management of Genitourinary Cancer[M].Philadelphia,PA:WB Saunders,1988:295-312.

[2]BrauersA,BuettneR,Jakse G.Second resection and prognosis ofprimary high risk superficial bladder cancer:is cystectomy often tooearly[J].J Urol,2001,165:808.

[3]Klan R,Loy V,Huland H.Residual tumors discovered in routinesecond trunsurethal resection in patientswith stage T1 trunsurethal cell carcinoma of the bladder[J].J Urol,1991,146:316.