误诊为糖尿病肾病11例临床分析

王志波

河南汝州市第一人民医院普内科 汝州 467500

糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症之一,是糖尿病患者的重要死亡原因。随着糖尿病治疗的不断改进,患者的生命明显延长,然而糖尿病的各种慢性并发症,包括糖尿病肾病的发病率大为提高。但误诊率处于较高水平,现将我院近期收治疗的30例糖尿病肾病的病例回顾分析如下。

1 临床资料

1.1一般资料本组病例男 17例,女 13例,年龄40～71岁,平均52岁。病程 2～26 a。

1.2临床表现病人除糖尿病的症状外均有不同程度的浮肿、尿检异常。其它检查包括:尿微量蛋白测定、运动激发实验、肾功能测定、肾脏影像学检查等。

1.3误诊情况由于对病史不能详细询问、实验室检查的临床意义不能客观认识、评价,综合分析患者资料。所以,约有1/3的拟诊病例误诊(其中原发性肾病7例,高血压肾损害3例,淀粉样变1例)导致在治疗上造成不同程度的延误,增加了病人的痛苦、加大了经济开支,更甚者对患者造成了不可逆的损害。

2 讨论

2.1误诊误治分析

2.1.1 对糖尿病肾病没有深刻认识,误认为糖尿病+蛋白尿就是糖尿病肾病[1]:临床糖尿病发生浮肿、尿检异常应考虑糖尿病肾病,然而以下病史、临床及实验室似乎不支持糖尿病肾病的诊断。①浮肿、蛋白尿与血、尿糖异常增高同时出现;②大量蛋白尿1年后,肾功能仍然保持相对完好;③临床无高血压;④眼底无视网膜糖尿病微血管病变。所以,误把糖尿病+蛋白尿和/或肾功能损害,就认为是糖尿病肾病,从而造成误诊。

2.1.2 对患者只满足一般的检查诊断,且不能对检查作全面、客观分析:糖尿病肾病患者出现大量蛋白尿已属疾病晚期,尿蛋白多为混合性,及大、中、小分子蛋白质均有出现。而微量白蛋白测定亦需为糖尿病患者6个月内连续2次尿白蛋白＞20 μ g/min,并需除外其他诸如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、原发高血压、心功能衰竭等病症,才能诊断为糖尿病肾病。另外,患者有无高血压、眼底病变等需综合考虑。必要时应强调对患者行肾活检以明确诊断。

2.1.3 盲目地使用“偏方、秘方”治疗肾脏疾病,导致病变加重,肾功能受损:中草药是祖国医学的宝库,临床可用于治疗多种疾病,并能取得良好的效果。在慢性肾脏疾病的治疗中,中草药的使用也较普遍,由于许多人都认为“中药无害,不良反应小,可长期应用,”因而导致人们盲目地使用中草药。但近年来随着肾脏病诊疗水平的不断提高,某些中草药导致的肾脏损害引起国内外学者的高度关注,甚至有作者提出“中草药肾病”这个名词。从现有的资料分析,某些中草药可诱发肾脏小管间质慢性化病变,目前尚无有效的治疗及预防措施,阻止其进入慢性肾功能衰竭。所以,临床医生应高度重视中草药导致的肾损害,特别在肾脏疾病的治疗中使用中草药应严格掌握适应证,用药过程中应严密观察肾脏损害等不良反应,杜绝滥用中草药,对有损肾害的中草药应慎用或禁用。

2.2教训及补救措施临床上不典型的糖尿病肾病经常容易误诊,而最常见的就是把非糖尿病肾病的肾脏病变误诊为糖尿病肾病。糖尿病肾病合并肾脏病变的患者中约1/3为非糖尿病肾病,其中包括各种原发、继发性肾小球肾炎、药物性肾损害、高血压肾病、尿路感染、急性肾功能衰竭等。根据经验可总结出以下经验教训。

2.2.1 掌握正确诊断思维方式及步骤,不能片面地根据某一临床表现或实验室检查下结论:首先应明确糖尿病+尿蛋白不等于就是糖尿病肾病。遇上一个糖尿病合并尿检异常的患者,遵循下列诊断步骤,也许能减少糖尿病肾病的误诊误治:①对糖尿病合并有肾损害的患者要注意是否合并有视网膜微血管病变,如有此病变,特别是1型糖尿病患者要考虑可能有糖尿病肾病的存在;反之,诊断糖尿病肾病要打一个打问号。②注意肾脏病变与糖尿病的时间关系,如肾脏病变在前,而糖尿病发生在后,这时诊断糖尿病肾病显然不合适。③注意糖尿病是否合并高血压,应详细进行有关实验室检查,排除由高血压或大血管病变导致的肾损害。④注意尿蛋白的量和质,排除由原发性或继发性肾小球疾病导致的蛋白尿。⑤注意尿中红细胞计数及形态,应与IgA肾病、尿路感染及肾乳头坏死等非糖尿病肾病相鉴别。

2.2.2 加强基础理论学习,提高对糖尿病肾病及非糖尿病肾病性肾脏病变认识:国外文献报道在原发性肾小球肾炎中,膜性肾病的发生率最高;国内解放军肾脏病研究所报道发生率最高的为IgA肾病。此外,在老年糖尿病患者出现大量蛋白尿伴肾功能进行性减退,应除外淀粉样变性。对于高度提示为非糖尿病肾病性肾脏病变的情况下,必须行肾活检以明确诊断。鉴别糖尿病肾病具有重要的临床意义,一般来说,非糖尿病肾病性肾脏病变患者的预后相对较乐观。如能及时诊断非糖尿病引起的微小病变及轻度系膜病变,则可以应用激素治疗,临床肾病综合征可能会完全缓解,预后良好;反之,如为糖尿病肾病患者,则为激素禁忌证,激素对糖尿病肾病不但无效,而且可诱发严重不良反应,加重或加速病情进展。

2.2.3 基层医院的实验室检查条件相对较差:这可能也是导致误诊的一个因素。糖尿病肾病的诊断及鉴别诊断需要详尽的实验室检查及辅助诊断,必要时肾活检病理检查是明确诊断的唯一手段。

2.2.4 切忌病急乱求医,更应重视肾脏的保健:对健康者需要自我保健包括肾脏保健;对肾脏病患者就更应重视肾脏保健。首先,肾脏是个重要的排泄器官,如肾脏有病应请教肾脏科和营养科大夫,注意饮食调整,减少蛋白质等代谢产物在机体的蓄积;其次,肾脏又是一个重要的代谢器官,许多药物经过肾脏进行代谢排泄,因此在肾脏有病的情况下,应及时调整药物剂量,避免药物加重肾脏负担;第三,由于肾脏疾病患者的肾功能都有不同程度的损害,他们对许多外界因素很敏感,例如容量不足或过多、血压波动、水电解质酸碱平衡紊乱、发热感染因素等都应尽量避免;最后,应强调禁用任何肾毒性或具有潜在肾毒性的药物,包括可能导致肾损害的中草药。

[1]程庆铄,赵明辉,唐政主编.肾脏内科疾病误诊误治与防范[M].北京:科学技术文献出版社,2001:50.

[2]王海燕主编.肾脏病学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2008:65.