老年人下肢手术两种麻醉方法比较

赵 钰

河南镇平县人民医院麻醉科 镇平 474250

1 资料与方法

1.1一般资料选择臀部及下肢择期手术60例,男36例,女24例,年龄60～91岁,ASAⅡ～Ⅲ级,术前无严重心肺疾患,包括坐骨结节囊肿切除,股骨颈骨折内固定以及下肢骨折内固定等。随机分为腰骶丛神经阻滞组(Ⅰ组)和硬膜外阻滞组(Ⅱ组),每组30例。2组均常规监测 BP、HR、RR、SpO2。

1.2麻醉用药Ⅰ组为0.375%盐酸罗哌卡因和1%盐酸利多卡因混合液30 mL;Ⅱ组为0.5%盐酸罗哌卡因10～20 mL。2组均不加肾上腺素。手术时间30～120 min。

1.3麻醉方法

1.3.1 腰骶丛神经阻滞(Ⅰ组):取侧卧位,患侧在上,在 L3横突部位用1%利多卡因做皮丘,用7号10 cm针垂直刺入直达横突退针1.5 cm,针尖朝向尾部沿横突下缘进针1～2 cm时,会有落空感或患者有易感表明进针到腰大肌肌间沟,回抽无血后注入药液12～15 mL及空气5～10 mL;退针2～3 cm同法在另一端注入余药量及空气,退针平卧后测平面至麻醉效果完善。

1.3.2 硬膜外阻滞组(Ⅱ组):根据手术部位选择 L2～3或L3～4,常规穿刺置管,摆放合适手术体位,导管回抽无血液后注入2%利多卡因试验量,5 min后无异常体征,再分次注入0.5%盐酸罗哌卡因10～20 mL后测平面至麻醉效果完善。2组术中均检测 BP、ECG 、RR、SpO2。

2 结果

2.1 2组麻醉及镇痛效果见表1。

2.2对血液循环的影响以血压下降超过30%为标准。Ⅰ组0例,Ⅱ组5例(16%)。2组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

通过以上可以看出腰骶丛神经阻滞具有以下优点:(1)麻醉局限于患肢,且操作简便,基本能满足臀部以及腹股沟以下部位的手术需要;(2)起效较快,这可能与药物直接注入神经干周围有关,并能减少老年患者因体位搬动而引起的心脑血管意外的发生;(3)对老年病人循环及呼吸影响较小;(4)麻醉平面容易控制,不易损伤脊神经根,无硬膜外血肿等并发症。但有2例出现双侧阻滞,这可能是因为神经离开椎管进入腰大肌前,在椎旁间隙内只有很短的距离,虽然穿刺针偶尔可进入椎旁间隙碰到神经,但大部分情况下则是进入腰大肌内;由于脊神经的神经外膜与硬脊膜相联,硬膜外液可沿脊神经扩散相当距离,局麻药也可沿神经直接进入硬膜外腔,尤其大容量局麻药注入时,而不一定要通过椎旁间隙进穿刺针进入了椎旁间隙,而非直接进入硬膜外腔[1];(5)麻醉作用时间较长,一是与大量药物直接作用于神经干有关,二是腰大肌间隙药物扩散缓慢局麻药液不易外渗。缺点为:(1)单次注药,用药量大,注气、注药时定要回抽,以防误入血管,造成局麻药毒性反应;(2)有时因定位不准,会出现阻滞不全现象;(3)无法实施有效的硬膜外术后镇痛治疗。

老年人常有骨质增生、韧带钙化、至脊柱畸形或关节僵直、挛缩、椎间孔与椎管狭窄,造成硬膜外穿刺困难以及穿刺后并发症较多,腰骶丛神经阻滞只要定位准确,麻醉效果确切,比较适用于老年人臀部或下肢手术,但须注意以下几点:(1)麻醉前常规建立静脉通路,并进行生命体征监测;(2)穿刺时需体会到落空感后才可以注药,否则可能没到达腰大肌肌同隙,导致效果欠佳或无效,穿刺针不要太靠近内侧易导致双侧阻滞;(3)注入局麻药前一定要回抽,确诊无脑脊液和血液,曾有报道腰大肌间隙注药导致蛛网膜下腔阻滞的严重并发症;(4)对于体质较弱的老年患者药量应酌减。

[1]林惠华,王琼,孙晓雄.后路腰丛阻滞后出现硬膜外阻滞4例报告[J].临床麻醉学杂志,2004,4:225.