13例血液透析患者并发脑出血临床分析

卢 敏 潘 龙

西安高新医院肾内科 710075

随着社会医疗条件的改善和患者就医意识的提高,越来越多的终末期肾脏疾病患者选择长期透析来延长生存期及提高生活质量。但是,长期血液透析和终末期肾病本身引发的并发症也随之明显增多,其中有报告尿毒症患者脑出血发生率达1.8%[1],远高于一般高血压病脑出血发生率,对患者生命安全构成严重威胁。现将我院2005-08～2010-02收治13例血透合并脑出血病例及其临床资料分析报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料本组13例患者中,男9例,女4例,尿毒症11例(8例男性,3例女性),急性中毒 1例(女性),多囊肾 1例(男性);年龄46～71岁,平均55.2岁;12例血透史2～6a,13例均有不同程度高血压病史,长期服用不同降压药。13例患者均经头颅CT确诊脑出血。

1.2临床表现头痛8例;恶心、呕吐8例;肢体感觉、运动及语言功能障碍7例;血压急高急低9例;出现精神症状4例;昏迷5例。

1.3实验室检查血常规检查示全部患者WBC(9.8～20)×109,平均15.9×109;RBC(1.98～4.5)×1012;PLT(77～113)×109;Hb 52～128g/L。凝血酶原时间17～20s;活动度75%～100%。头颅CT:全组头颅CT均阳性,6例位于基底节,或顶叶,出血量较少;1例左颞叶、顶叶及基底节,2例右顶叶及基底节,此3例出血均破入脑室,中线偏移明显;余4例中2例脑干出血,2例额叶。

2 治疗与结果

13例患者明确诊断后,均立即给予脱水、降低颅内压、止血、改善脑循环、营养脑细胞等一般治疗。经CT明确出血部位及出血量后,其中2例患者在神经外科协助下给予钻颅引流。13例患者中,6例轻症患者经积极治疗,病情逐渐稳定后继续给予无肝素透析治疗,最终好转出院。4例患者自动出院,3例患者病情持续加重,于72 h内死亡。

3 讨论

终末期肾病患者的平均年龄明显升高,且多数患者并发心、脑血管疾病,成为肾内科医生面临的新情况。这一现状使的作为尿毒症患者三大死因之一的脑出血有升高的趋势。已有研究[2]表明,不断升高的肌酐水平明显增加了慢性肾功能衰竭患者并发脑出血的危险性,慢性肾功能衰竭患者并发脑出血的危险是肾功能正常而并发脑出血患者的5～10倍。尽管血液透析能改善慢性肾功能衰竭所引起的许多代谢紊乱以及血小板功能异常,但与正常人群比较,这些患者的脑出血危险仍较高。这一点提示血液透析可能不会减弱并发脑血管疾病的危险。结合临床所见和诸多同行的意见,尿毒症患者在行血液透析时易发生脑出血的机制考虑如下:(1)尿毒症时患者体内的各种毒素能抑制血小板的聚集,并抑制血小板第三因子的释放;(2)终末期肾病的高血压等因素影响血管内皮细胞,使血栓素A2减少,而前列环素增多导致血小板功能障碍;(3)尿毒症患者体内纤溶系统功能异常;(4)血液透析可引起一过性血小板减少,影响凝血功能;(5)高龄尿毒症患者的高血压病、动脉粥样硬化等并发症使发生脑出血风险增加;(6)血液透析时造成不稳定的血液动力学,使得血压波动加剧;(7)维持性血液透析所使用的抗凝药物增加出血可能;(8)一些患者长期服用非甾体类抗炎药,抑制了血小板的功能。作为肾内科临床工作者对此应当有足够的认识并要提高警惕。有学者建议[3]针对维持性血液透析患者易并发脑出血采取相应预防及治疗措施:限制血透间期体重增长过快,以不超过1 kg/d为宜;为保证充分透析,每周透析应保持在12 h以上;血透开始取低血流量(100～150 mL/min),后逐渐增加到200～250 mL/min,结束时仍采取低流量缓慢回血;透析中除了避免脱水过多过快外,建议采用低分子肝素抗凝,以减少出血可能;透析后患者可以适当应用钙离子拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂;对出现高血压危象或恶性高血压者,予以含服硝苯吡啶或静脉用药。

[1]谭志强,焦爱晶,李保春.血液透析合并脑出血7例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2006,11:111-112.

[2]刘海峰,卢中秋,彭武建,等.维持血液透析患者并发脑出血的临床分析[J].临床医学,2008,3:25-26.

[3]芮金兵,潘 超,苏红,等.维持性血液透析患者并发脑出血及其相关因素探讨(附37例探讨)[J].中国实用内科杂志,2006,2:208-209. (收稿2010-06-02)