13例颅脑外伤术后病人颅内感染的临床分析

胡声斌 凌兴飞 孙 伟

河南信阳市中心医院神经外科 信阳 464000

2007-11～2009-03我科治疗脑外伤术后颅内感染 13例,现将治疗的体会分析如下。

1 临床资料

1.1一般资料男8例,女5例,年龄8～70岁,平均41岁。均为脑外伤,其中硬膜外血肿5例,硬膜下血肿合并脑挫伤7例,颅内多发脑挫伤5例,其中脑挫伤出血破入脑室3例。

1.2治疗方法为减少神经外科术后颅内感染的发生,可采取以下的防范措施:(1)围手术期对每例患者作具体分析,对心、肝、肾等主要脏器功能做好充分的评估,并给以适当的治疗,使患者能耐受手术。(2)术前预防性的使用抗生素,一般在麻醉诱导开始后用药一次,如手术时间超过5 h,根据所用抗生素的半衰期长短,可于手术过程中再用1次,术后用至引流管拔出为止[1]。(3)熟练、流畅地进行手术操作,尽量缩短手术时间。(4)术中严格的无菌操作,尽量减少脑组织的暴露时间和范围。正确放置引流管,关颅时分层严密缝合[2]。(5)术后引流管留置不要太长,一般1～2 d。

1.3临床表现术后3～14 d出现高热、头痛、脑膜刺激征是常见的临床症状,发热是最显著的症状,所有病人均有发热,体温最高时可达40℃,另外脑膜刺激征是另一显著表现,9例病人有脑膜刺激征。

1.4实验室检查血常规白细胞数(11～40)×109/L。脑脊液白细胞数10×106/L以上,最高20×106/L;生化检查:蛋白0.4/L以上,脑脊液生化检查中糖和氯化物均降低,细菌培养阳性9例,其中G(-)6例,G(+)3例。

2 结果

手术时间2～6 h,平均3 h,开颅术后均置外引流。痊愈11例,死亡2例。

3 讨论

术后颅内感染早期诊断有重要意义。体温的观察是早期发现颅内感染的重要手段。在手术后3 d体温无下降趋势或体温下降后有骤然上升者,都应考虑颅内感染的可能,如果伴有脑膜刺激征,则更提示颅内感染。对可疑颅内感染者应尽早行腰穿确诊,若患者脑脊液中的白细胞和蛋白含量均增加,糖和氯化物减少即可明确诊断,脑脊液的细菌培养对于确诊颅内感染并非必要。

本组病例在积极治疗原发病基础上,根据细菌培养及药敏结果选用敏感抗生素,并根据感染原因及程度不同,采用不同途径给予抗生素治疗。颅内感染一旦确诊就给以足量有效的抗生素,在细菌培养药敏结果未出来之前可根据经验使用易透过血脑屏障的抗生素,药敏结果出来后应调整用药。

对于轻型感染,可采用单纯静脉用药。对于重型感染,采用静脉注射及鞘内注射联合用药[3]。G(-)引起颅内感染比例较高,氨基糖甙抗生素对引起颅内感染的大多数G(-)细菌有效,因其很难通过血脑屏障,鞘内注射或脑室引流管内注射抗生素成为有效的给药方式,由于其操作简单,疗效肯定,被广泛应用,部分病人需要反复多次腰蛛网膜下腔穿刺释放脑脊液,并鞘内注药才能达到一定的疗效。

激素应用现在存在很大的争议,因其在防治脑水肿、减轻炎症粘连、增加蛋白质合成,从而增强机体抵抗力,且具有一定的抗内毒素作用,可在充分应用抗生素基础上,短时间内加以一定量激素,以控制感染、改善症状。但长期应用激素可使机体免疫力受到抑制,增加向颅内感染的机会[4]。

对于颅骨骨髓炎、硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、脑脓肿的患者,在积极应用抗生素的同时,还应采取积极的外科治疗,如颅骨骨髓炎手术包括所有受感染的骨的完全清除,且应当各个方向清除,去除全部含有脓性物质的游离腔,直达正常出血的骨质为止,对于硬膜外脓肿,外科处理也包括开颅术或部分颅骨切除术,抽出所有脓性物质和致命性的坏死组织、碎屑,并给以充分冲洗,对于硬膜下脓肿,外科处理包括开颅术或钻孔引流术,清除脓性物质,随后静脉内应用抗生素,对于脑脓肿,外科处理要考虑到患者的年龄、神经系统状况、脓肿位置、分期和种类,以及是否存在多发病灶,分别选择脓肿穿刺抽脓、脓肿穿刺导管持续引流术及脓肿切除术。

颅脑损伤后颅内感染是一个广泛的范畴,影响波及脑、脊髓、被覆组织及其邻近的解剖结构的多个病理过程,严重感染会造成病人死亡,应及时采取正确的外科和药物治疗。术后颅内感染是神经外科开颅手术常见的并发症,由于神经外科手术复杂,手术时间和术野暴露时间长,术后引流管与外界相通时间长,颅脑外伤术后脑脊液漏,机体防御机能下降,血脑屏障功能的破坏,使得细菌一旦入侵,感染没有得到有效控制,而对机体产生较大影响,导致病人心、肺、肾等脏器损伤,甚至多器官功能衰竭病人死亡[5]。所以我们每一个手术医生对脑外伤术后感染都要有高度警觉,术前重视,术中不断提高手术熟练程度,术后观察仔细。对已经感染的病人,要做到早发现、早诊断、早治疗。从而减少病死率、致残率,提高病人的生存质量。

[1]王忠诚主编.神经外科学[M].武汉:湖北科技出版社,1988:325-326.

[2]江基尧,朱诚,罗其中主编.颅脑创伤临床救治指南[M].第3版.上海:第二军医大学出版社,2007:205-214.

[3]杨瑞生.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出20例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(3):115-116.

[4]胡声斌,王邱龙,凌兴飞.32例脑外伤术后昏迷病人的治疗体会[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(3):116-117.

[5]汤永德,周相军,姜士炜.锐器开放性颅脑损伤 67例报告[J].河南实用神经疾病杂志,2000,3(3):39-40.