重症肌无力围手术期处理69例临床分析

薛明强 黄壮士

郑州大学第二附属医院普胸外科 郑州 450014

本文总结我院2005-01～2009-12收治的69例重症肌无力(MG)患者的围手术期处理体会。

1 资料与方法

1.1一般资料全组69例 MG患者,男44例,女25例,年龄3.5～73岁,平均39.25岁。病程7 d～13 a,中位病程21.65月。术前合并甲状腺功能亢进者3例,合并糖尿病者3例,合并单纯红细胞再生障碍性贫血者1例,合并类风湿性关节炎者2例;术前有过肌无力危象史者1例。术后经病理证实合并胸腺瘤者28例。Osserman临床分型,Ⅰ型25例,Ⅱa型35例,Ⅱb型4例,Ⅲ型3例,Ⅳ型2例。

1.2术前准备69例患者术前均口服溴吡啶斯的明控制症状,服药时间6∶00～ 21∶00,90～ 1440 mg/d,分3～6次,摸索出最大耐受剂量和术前维持量。全组有13例因溴吡啶斯的明不敏感而加服强的松,强的松由15～20 mg/d开始,1周后若症状无加重则根据不同的个体每周增加5 mg,直至肌无力的症状缓解或明显减轻,但每天不超过1～1.5 mg/kg。加服强的松后,除2例外其余11例患者的症状于术前都得到了良好的控制,7例溴吡啶斯的明的日总量较前减少30～120 mg。术前合并症请相应科室共同评估手术风险并做出规范化处理。术晨不停用溴吡啶斯的明和强的松。术晨常规留置鼻胃管。

1.3麻醉及手术方式全组均采用单腔气管插管静脉复合全麻,诱导时肌松剂(阿曲库铵)用正常诱导剂量的10%～20%,术中不用肌松剂。麻醉开始前半小时静滴抗生素预防感染。69例全部采用横断胸骨第二肋间切口[2]。65例全胸腺切除加前纵膈脂肪清扫,清扫范围上至颈部,下至前心膈角,两侧至膈神经。1例扩大切除,除上述范围外还包括受侵犯的左无名静脉、部分左纵膈胸膜、左肺上叶的一部分以及部分心包;2例胸腺瘤大部切除;1例探查加活检。

1.4术后管理

1.4.1 常规处理:术毕肌注新斯的明针1 mg,2～3 h后视病情再次肌注1 mg,4～6 h后开始按术前维持量应用溴吡啶斯的明,剂量据症状及时再调整。术前加服糖皮质激素者,术后当天即开始按术前维持量给药,除外危象发生,一般不做大幅度的剂量调整,症状控制不佳时可适当调整溴吡啶斯的明的用量。

1.4.2 危象处理:一旦出现危象,应立即清除口咽部分泌物,面罩加压吸纯氧,同时急行气管插管呼吸机辅助呼吸,插管超过3 d者改行气管切开。在危象发生后的前4 d,溴吡啶斯的明按术前维持剂量经胃管定时定量注入,以后根据病情可逐渐增加用量(不超过最大耐量)直至症状控制。溴吡啶斯的明效果不明显的,用中剂量糖皮质激素冲击后改小剂量维持,同时辅以大剂量丙种球蛋白静滴[3-4]。激素用地塞米松20 mg静滴,1次/d,连用7d,然后改为10 mg静滴,1次/d,连用 10～ 14 d;丙种球蛋白每天 0.4 g/kg,连用 5 d。如仍不能脱机,可尝试“枯竭”疗法。

2 结果

全组69例按上述方法进行围手术期处理,61例于术后6～14 d康复出院,平均术后住院8.25 d;8例(11.59%)术后发生了危象,7例抢救成功,1例死亡,术后危象发生率11.59%(8/69)、危象死亡率12.50%(1/8),明显低于同期国内文献报道的16%～25%、17%～45%[5]。8例危象患者中,2例行气管插管间断呼吸机辅助呼吸,6例先行气管插管1～3 d后改气管切开呼吸机辅助呼吸,呼吸机辅助呼吸时程5～60 d,术后住院天数6～76 d,平均13.75 d。在危象发生的诱因中,与围手术期处理有关者占75%(6/8),其中术前症状控制不佳急于手术而发危象者2例,术后使用镇静剂诱发者1例,术后肺部感染诱发者2例,术后情绪波动拒绝服药诱发者1例;另外2例(25%,2/8)原因不明。

3 讨论

3.1术前准备充分的术前准备可以显著增加手术的安全性[6]。本组有2例患者就因术前症状控制不佳而仓促手术,分别于术后第1天和第2天发生了危象。(1)胆碱酯酶抑制剂控制症状是术前准备的重要内容。用药时应注意个体化原则,术前找出最大耐受剂量有利于预防术后胆碱能危象的发生,找出维持剂量可避免大剂量应用引起不良后果。胆碱酯酶抑制剂不敏感者要联合应用糖皮质激素,二者相互协同,从而避免长期大剂量单独用药引起严重的不良反应。需要说明的是,口服溴吡啶斯的明120 mg/次、6次/d仍不能使症状明显减轻者视为不敏感。(2)鼓励患者,增强其对手术治疗的信心。本组中有1例患者因术后情绪低落而拒绝服药继而诱发危象,故应引起足够重视。

3.2手术时机的选择选择病情最稳定、肌无力症状最轻、用药量最小时手术。

3.3麻醉麻醉是影响手术成败的又一关键。诱导时应用少量短效肌松剂有利于气管插管,术中避免使用肌松剂可明显降低术后呼吸支持的发生率[7]。本组仅有3例延迟拔管,其中2例术后呼吸机辅助6～8h如期拔管,1例术前曾有危象史,术后第3天拔管,第9天再次发生危象,带机45h,期间曾间断脱机,后因呼衰死亡。

3.4手术约70%～80%MG患者伴胸腺病变,胸腺切除可使患者获得较好的远期效果。手术创伤是术后危象的重要诱因,所以采用一种创伤相对小又能较彻底清扫前纵膈异位胸腺组织的术式是较为理想的选择,横断胸骨第二肋间切口就满足了上述要求,全组患者均采用该类切口,取得了良好的效果。

3.5术后管理

3.5.1 常规处理:术后早期即要开始应用溴吡啶斯的明,这有助于患者肌力的恢复,用药时要以术前维持量为基础及时调整,以防相对过量而诱发胆碱能危象。糖皮质激素的疗效已得到肯定,但缺乏统一的用药指南。作者体会,治疗过程中,调整药物剂量时不能骤增骤减,否则极易诱发危象。文献报道,糖皮质激素起效较慢,大剂量治疗的第1周甚至肌无力加重,所以术后应以术前维持量为基础逐渐增加,以防加重症状甚至诱发危象。加服糖皮质激素者,应注意预防感染和胃粘膜损伤,避免使病情复杂化。忌用使MG患者加重的药物,本组中的死亡病例就因肌注安定10 mg而诱发的肌无力危象,应引以为戒。另外,注意维持营养和水电平衡。

3.5.2 术后危象的处理:(1)根据临床表现迅速鉴别危象的类型并作相应处理,经常规处理若仍不见好转,无论是哪种危象,必须立即气管插管行呼吸机支持,这是抢救危象的关键。本组由于掌握了术后胆碱酶抑制剂不超过最大耐受剂量的原则,故未发生过胆碱能危象。关于是否需要气管切开的问题,作者认为应当严格掌握适应症,因为气管切开为开放性创口,其并发症会进一步加重病情。本组8例危象患者中,有2例仅行气管插管间断呼吸机辅助2～3 d即可达到治愈的目的,因此有下列情况可行气管切开:①困难插管者;②不能耐受经口气管插管者;③气管插管超过3d者。④因肺部感染等其他原因需要行气管切开者;(2)危象抢救过程中要合理用药:①严格执行用药禁忌。②应用胆碱酯酶抑制剂时,若症状控制不佳,不可一味加大其用量,要以术前方案为参考并及时调整,必要时可联合用药。此外,危象后患者往往对胆碱酯酶抑制剂敏感性降低或无效,可在气管插管呼吸机辅助呼吸的前提下尝试“枯竭”疗法,常可获得较好效果。③大剂量应用糖皮质激素时会在短期内使肌无力症状加重甚至诱发危象。本组采用中剂量冲击同时辅以大剂量丙种球蛋白静滴抢救6例危象患者,均未出现明显的肌无力加重现象,5例获得成功,1例死于呼衰。其原因可能与中等剂量应用糖皮质激素有关,同时丙种球蛋白在糖皮质激素未显效前发挥了桥梁作用并缩短了其起效时间和危象持续时间。由于病例数较少,其不足之处有待进一步大宗随机病例的临床观察。

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