乙胺丁醇致严重视神经炎1例

张凯 王涛 苏琼琼 贺路星 朱玲 郭帅

(1.解放军309医院结核病研究所 北京 100091;2.山东省胸科医院 济南 250013)

1 临床资料

患者,男,25岁,主因“腰痛 5年余,视力下降 2月余”入院。于2003年5月出现腰部疼痛,无放射,曾在西藏军区总医院行MRI检查发现腰2～4椎体破坏、椎间隙狭窄。诊断腰椎结核,予HRE抗结核治疗效果不明显。2004年2月在成都军区总医院行病灶清除、植骨融合术,术后2个月腰部切口处反复形成窦道,手术后一直服用HRZE(E:3片/d)—2008年10月12日。8月中下旬出现双眼视物模糊,视力明显下降,左眼干涩。在解放军总医院查左眼视力(0.5)、右眼视力(0.8)。口服甲钴胺片、维生素C、B6、路丁片等,双颞侧太阳穴处注射复方樟柳硷(20g,1次/d)40 d无效,出现左眼偏盲、右眼视物模糊、左眼视力(0.02)、右眼视力(影动3尺)。10月12日就诊于北京同仁医院,停用乙胺丁醇,加用注射用鼠神经生长因子(30μg,1次/d)营养神经,患者视力未再下降,10月22日转入我院治疗。入院时查体:双眼斜视明显,左眼对光反射迟钝。查右眼视力0.01,左眼视力指数;PEVP显示双眼波形未引出且振幅低于正常,FVEP显示双眼峰潜时延迟,提示双眼视神经传导功能下降;色觉检查无异常;超声示玻璃体腔内探及弱回声光点,不与球壁相连,动度后运动(+),提示玻璃体混浊。入院诊断:双眼乙胺丁醇中毒性视神经炎。因患者窦道复发,需抗结核治疗,将抗结核治疗方案改为DL2V,继续双颞侧太阳穴处注射复方樟柳碱(20 g,1次/d),肌肉注射鼠神经生长因子(30μg,1次/d),口服甲钴胺片(1 mg,3次/d),银杏叶胶囊(19.2 mg,3次/d),羟苯磺酸钙胶囊(0.5 g,3次/d)。上述方案治疗半月后患者自觉视力未再下降,视物模糊明显好转。

2 讨论

乙胺丁醇(ethambutol,EMB)为合成酶抑制剂,作用机制未明,[1]可能主要是与阳性锌离子结合,干扰聚铵及金属离子功能,影响戊糖代谢和脱氧核糖核苷酸合成,抑制结核杆菌生长。常与其他抗结核药联合抗结核,则可延缓和降低结核杆菌耐药性,对耐异烟肼和链霉素菌株也有效。此药是目前国家推广使用的短程化疗方案的基本药物之一,药物不良反应少,主要不良反应是对视神经损害,但发病机制尚不十分明确,有关文献[2]报道,由于EMB在消化道内过多的与锌离子形成稳定的鳌合物从粪便排出,致使体内锌减少,视神经功能的维持有赖于正常轴浆不停输送,锌在轴浆运输中起重要作用,缺锌时轴浆运输障碍,轴突功能降低,早期表现为球后视神经炎,晚期发生视神经萎缩;缺锌可影响视紫红质合成,暗适应阈值升高,暗适应功能下降,也可影响视紫蓝质合成,出现视力下降,色觉功能障碍,表现为色弱、色盲。其次,EMB的不良反应偶可出现胃肠道刺激症状、药物性皮疹、药物热等。常规剂量及非长期服用视神经损伤很少发生。本例患者因腰椎结核及皮肤窦道长期不愈一直未停用抗结核药物,其中包括乙胺丁醇。长期服用此药物导致体内药物蓄积出现视神经严重损伤,通过停药、加强营养视神经等治疗,视力有所恢复,但通过检查可以判定神经损伤不可恢复,给患者造成了巨大痛苦。此病例自2003年5月—2008年10月12日一直服用EMB(3片,1次/d)抗结核治疗,最后导致视神经炎。通过此病例提示我们临床工作中应加强责任心,给药时应详细询问病人的用药史,如出现视力下降、视物模糊等情况时应及时停药,眼科检查,加强营养神经等治疗。此外,还应注意患者乙胺丁醇的用量及疗程。

[1]郑法德.乙胺丁醇致全身荨麻疹1例[J].临床肺科杂志,2008,13(2):242.

[2]苗健,高琦,许思来.微量元素与相关疾病[M].郑州:河南医科大学出版社,1997:106.