宫腔镜诊断宫颈管腺癌4例临床分析

孙信，薛敏，邓新粮

（中南大学 湘雅三医院妇科，长沙 410013）

宫腔镜诊断宫颈管腺癌4例临床分析

The Clinical Application of Hysteroscopy in the Diagnosis of the Cervical Adenocarcinoma：4-Case Report

孙信，薛敏，邓新粮

（中南大学 湘雅三医院妇科，长沙 410013）

4例宫颈管腺癌患者经常规宫颈癌三阶梯诊断步骤未能发现病变，均通过宫腔镜及镜下取组织进行病理检查而确诊。宫腔镜在诊断宫颈管腺癌中有一定临床应用价值。

宫腔镜；宫颈管腺癌

1 材料与方法

1.1 临床资料

我院2006-2008年收治宫颈管腺癌患者4例，年龄37～58岁。1例表现为少量阴道流血3个月，由于上环10年，考虑环的副反应，取环后抗感染治疗1周仍有阴道流血而行诊刮术，未送病检，术后仍阴道流血；1例表现为经量增多半年，外院诊刮病检报告为子宫内膜重度非典型增生并灶性癌变；2例表现为绝经后阴道流血，其中1例外院分段诊刮，颈管刮出少量组织，但探针未能探入宫腔，颈管刮出物病理检查结果为子宫内膜高分化样腺癌。妇科检查：1例宫颈轻度糜烂，明显肥大，质硬；3例宫颈均光滑，肥大，其中1例宫颈膨大如桶状。

1.2 诊断方法及步骤

1.2.1 宫颈液基细胞学检查（liquid-based cytology test，LCT）：采用美国TriPath Imaging公司生产的Auto Cyte PREP液基细胞薄片切片机制片。用一次性无菌宫颈采样器在宫颈上皮移行带区采样，然后用液基细胞收集液将宫颈、黏液、红细胞碎片等杂质裂解后与细胞分离，再经现代液基细胞制片技术制成背景清晰的细胞涂片，经高清晰显微镜下分析。采用2001年修改的TBS分类法分为无上皮内病变或恶性肿瘤和鳞状细胞的异常，鳞状细胞的异常包括：（1）非典型鳞状细胞（Ascus及Asc-H）：As c-u s为非典型鳞状上皮细胞，意义不明确，Asc-H为非典型鳞状上皮细胞，不除外高级别鳞状上皮内病变；（2）低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL：包括人乳头瘤病毒（HPV）感染及 CIN1级的细胞学变化；（3）高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。

1.2.2 阴道镜检查：采用美国Tri Path Imaging公司生产的电子阴道镜。于患者非月经期，窥器暴露宫颈，拭净宫颈表面分泌物作初步观察，继以3%醋酸棉球湿敷宫颈1min后，仔细观察鳞状上皮、柱状上皮及转化区，特别是转化区的颜色、形态、血管变化，寻找异常阴道镜图像，最后涂复方碘液，在异常转化区根据不同图像取活检，分瓶用福尔马林液固定，送病理检查。

1.2.3 宫腔镜检查：采用德国STORZ公司生产的宫腔镜设备。丙泊酚静脉全麻后取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，连接好各装置，检查性能正常，排空膨宫管内气体，用宫颈钳夹住宫颈，行颈管搔刮后用4.5m m径检查镜缓慢进镜观察颈管，再进镜至宫腔检视顺序先宫底、宫角及输卵管开口，后检视宫腔前、后、左、右壁，根据病变情况作相应的活检。当退出宫腔镜体时再次观察宫颈内口和宫颈管内。膨宫液为4%甘露醇，膨宫压力100m m Hg。

2 结果

2.1 LCT及阴道镜检查结果

1例LCT为HSIL，阴道镜下见白色上皮、细点状血管，行宫颈活检结果为宫颈上皮中度非典型增生（CINⅡ）累及腺体。3例为无上皮内病变或恶性肿瘤，阴道镜下未见明显异常，其中1例因宫颈呈桶状，阴道镜检查转化区位于颈管，图像不满意，行3、6、9、12点活检进行病理检查报告为宫颈慢性炎症。

2.2 宫腔镜检查及病理检查结果

1例LCT为HSIL患者行第一次宫腔镜下见宫内膜毛糙，宫颈内口处见假道，行分段诊刮，病理检查发现：颈管组织为炎性渗出坏死物及少量异型上皮，宫内诊刮物为低分化癌，但不能确定肿瘤组织来源。由于肿瘤组织来源不清，行第二次宫腔镜检：探宫腔深8c m，镜下见宫颈峡部后壁及右侧壁有一不规则空洞，表面为质脆组织，并延伸到右侧壁肌层约1c m，取组织送病理检查。由于宫颈上皮中度非典型增生行宫颈环形线圈切除术，电圈切除宫颈病变组织送病理检查。第二次病理检查结果：慢性宫颈炎，灶性鳞状上皮轻度非典型增生；子宫峡部少量零碎低分化癌组织，鳞癌可能性大。考虑为宫颈管峡部癌，行子宫广泛切除加盆腔淋巴结清扫术，术后剖视标本见宫颈峡部处有一空洞，病灶范围约1.5c m×2c m，上缘距宫底3.5c m，下缘距宫外口4c m，术后病检报告为：宫颈管腺癌，部分鳞癌性上皮。

另3例LCT为无上皮内病变患者宫腔镜下见：1例颈管上段有小结节或肿块；1例颈管上段3c m×2c m×2c m大小肿块，表面血管丰富，组织质脆；1例颈管内3c m×2c m×2c m大小叶花状赘生物，宫腔下端后壁受累，宫内膜正常。均行定位活检及分段诊刮，病检结果：定位活检或颈管刮出物报告为颈管高分化或中分化腺癌，宫内膜组织为增生期宫内膜。

3 讨论

3.1 三阶梯步骤诊断漏诊宫颈管腺癌原因分析

宫颈管腺癌的诊断程序与鳞癌基本一致，亦采取细胞学、阴道镜、组织学三阶梯诊断步骤。4例患者经常规三阶梯诊断步骤，1例LCT为HSIL，阴道镜下活检为CINⅠ～Ⅱ级，其余3例LCT及阴道镜未见上皮内瘤变或肿瘤细胞，未发现病变。4例患者经三阶梯诊断步骤均未能明确诊断。分析原因主要为：（1）近15%的宫颈腺癌患者无肉眼可见病灶，宫颈表面光滑或轻度糜烂，临床上容易忽略；（2）腺癌多位于宫颈被覆柱状上皮及间质腺体内，病灶隐匿，常取材不足；（3）腺癌尤其早期腺癌的脱落细胞核异型性不如鳞癌明显，常被疏忽；（4）阴道镜检查不像鳞癌有典型图像，绝经患者鳞柱交界回缩颈管，阴道镜检查不满意，即使有经验的专职阴道镜医生进行检查，亦常因位于颈管内而被漏诊［2］。宫颈管腺癌临床误诊病例累见不鲜［3］。宫颈腺癌的细胞学检查阳性率较低，文献报道为40%～60%，宫颈外观正常的宫颈腺癌阳性率仅20%左右。宫颈腺癌的确诊要靠病理组织检查，深部活检和颈管搔刮取组织行病理检查可用于诊断，但病灶因局限于宫颈管内，且多数向内生长，病变部位较深，颈管搔刮有时不易取到病灶而漏诊。

3.2 宫腔镜在诊断宫颈管腺癌的应用

宫腔镜检查已在临床应用多年，由于可以直接、全面观察宫腔情况及病变的大小、部位、表面血管分布等，并可在直视下对病灶进行定位内膜活检，因此是子宫内膜癌早期诊断最佳检查方法。但宫腔镜检查在诊断宫颈管腺癌中的报道较少，4例颈管癌患者经宫颈癌三阶梯步骤未能诊断，最后均经宫腔镜活检诊断。宫腔镜下发现4例患者颈管均有异常，1例宫腔镜下颈管峡部呈空洞型，并形成一假道，延伸至子宫内膜下段；1例见颈管上段一黄豆大小结节；另2例镜下均见肿块，表面血管丰富，其中1例累及子宫后壁下段内膜。4例患者在镜下均发现病灶行活检而3例明确诊断，其中1例最终术后明确诊断，宫腔镜2次病检均诊断为癌，但不能明确为宫颈峡部癌还是子宫内膜癌。2例患者在外院已行病理诊断，但均考虑为子宫内膜癌，宫腔镜能清晰显示颈管内病灶及其限定上缘和子宫颈内口之间的关系，并可在相应的部位做活检确诊，根据病灶部位判断是颈管癌还是子宫内膜癌，评估是子宫内膜癌累及颈管还是颈管腺癌累及子宫下端，对于术前明确诊断并决定手术治疗的方式和类型至关重要。但有时因病灶较为隐蔽，或宫腔镜检查诊断宫颈腺癌经验不足，而未能发现颈管内病变。如其中1例行2次宫腔镜，第一次宫腔镜检查发现宫颈管有一假道，并未引起足够重视，误以为外院诊刮引起的颈管损伤，颈管搔刮为炎性坏死物及极少量异型细胞上皮，因此术前未能诊断为颈管癌。

3.3 宫腔镜检查时的注意事项

宫腔镜检查时以尽量不扩张宫颈管为宜，扩张宫颈管宜谨慎，以防止宫颈裂伤或病灶出血。在颈管内推进或转动镜体时仔细检查颈管内病灶的形态结构细节，避免擦伤病灶而引起出血，发现颈管内病灶宜先取活检再检查宫腔。4个病例宫腔镜下见颈管内病灶为空洞、结节状及不规则形状赘生物，表面见丰富血管或怒张血管及溃疡状，类似于恶性肿瘤的特点。由于镜下特点目前报道不多，有待今后临床工作中进一步总结。

［1］Noriyuki M，Sumi T，Zhi X，et al.Vascular endothelial growth factor，matrix metalloproteinases，and cyclooxygenase-2influence prognosis of uterine cervical cancer in young women［J］.Int JOncol，2007，31（3）：531-536.

［2］高永良.宫颈腺癌的诊断与治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（3）：141-142.

［3］荣艳霞，王建六.宫颈管腺癌误诊1例［J］.中国妇产科临床杂志，2005，6（6）：459-460.

（编辑 陈 姜，英文编辑 郑华川）

R71

B

0258-4646（2010）01-0071-02

孙信（1974-），女，主治医师，硕士.

薛敏，E-mail：xuemin5908@sina.com

2009-06-29宫颈管腺癌约占宫颈肿瘤的10%～15%，近年报道有上升趋势［1］，约为15.11%～18.15%，甚至高达20%～30%。年轻患者中宫颈管腺癌的发病率相当高，有文献报道31例20岁以下宫颈癌患者中78%为腺癌。临床上宫颈管腺癌及其癌前病变不易诊断，特别是颈管内腺癌，15%的患者早期无症状，因此临床上常出现漏诊、误诊的现象，给临床治疗带来难度。现将我院收治的4例颈管内腺癌经宫腔镜诊断情况总结如下。