46例小儿周期性呕吐综合征的临床研究

孙桂莲，江雅静，姜琳，王东颖，杨志亮

（中国医科大学 附属第一医院儿科，沈阳 110001）

46例小儿周期性呕吐综合征的临床研究

孙桂莲，江雅静，姜琳，王东颖，杨志亮

（中国医科大学 附属第一医院儿科，沈阳 110001）

目的 分析小儿周期性呕吐综合征（CVS）的临床特点及诊治经验。方法 对1995年11月1日至2009年5月30日期间于我院确诊为CVS的46例患儿的临床资料、诊断治疗及随访结果进行分析。结果 本组46例患儿，男22例，女24例，平均发病年龄4.5岁（1～11岁），平均诊断年龄8.5岁（4.5～14.5岁）。66%有偏头痛家族史，74%有晕动症史，83%有明显诱因。临床表现为反复发作性呕吐，发作呈突发突止的刻板形式，呕吐可持续数日，2次发作间有完全健康的间歇期。发作期伴有面色苍白、倦怠、顽固恶心、腹痛、头痛、畏光、怕声、眩晕等症状。29例随访5年，5例用丙戊酸钠，5例用塞庚啶，5例用塞庚啶与丙戊酸钠联合治疗，4例用阿米替林、丙戊酸钠和赛庚啶三联治疗；3例用西比灵和塞庚啶联合治疗；用药平均10个月（1.5个月～2年），除3例用药后仍有发作，间歇期延长外，其余基本无发作，其中28%（8/29）转为偏头痛。结论 CVS是儿科较常见的疾病，应提高对该病认识，临床上遇到反复发作性呕吐者，且有完全健康间歇期，在排除其他器质性疾病基础上，应考虑到本病的可能。

胃肠疾病；呕吐；周期性呕吐综合征

周期性呕吐综合征（cycle vomiting syndrome，CVS）又称再发性呕吐综合征（recurrent vomiting syndrome，RVS），是以反复发作的恶心、呕吐为主要表现的临床病症，呕吐持续时间为数小时至数日。两次发作间有长达数周至数月的完全无症状间歇期。患者不存在任何代谢、神经、消化等各系统的异常［1］。除胃食管反流外，CVS被认为是引起儿童反复呕吐的第二位常见原因［2］。呕吐为自限性，但由于长时间发作可导致脱水及电解质紊乱和相关并发症，严重影响了患儿的身心健康和生活质量。我们收集了46例CVS，结合文献，对其临床表现、诊断、治疗和预后分析如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本组46例均为我科1995年11月1日至2009年5月30日门诊和住院患儿，诊断分别符合CVS国际共识标准（1995-1999年）11例和罗马标准［1～3］35例。全部入选患儿均经检验血常规、血气分析、电解质、肝肾功能、血糖、血脂、血脂肪酶、淀粉酶、尿粪便常规；行胃肠道钡餐造影、头颅、腹部、肝、胆、脾、胰、肾、肾上腺超声、头颅CT或MRI、脑电图、胸片检查；部分患儿做消化道内镜、血乳酸、血氨、皮质激素及鼻窦CT等检查，未发现呕吐原因。

1.2 方法

对患儿的一般资料、临床表现、辅助检查、治疗及随访行回顾性分析。

1.3 诊断标准

（1）伦敦CVS国际诊断标准（1995-1999年）［4］：必需条件：①3次或以上的发作性呕吐，持续数小时至数日；②发作间歇期无症状，长达数周至数月；③刻板的反复发作，有相同的发作时间和症状持续时间；④无器质性疾病因素（缺少实验室或影像学证据）。支持条件：①发作具有自限性；②伴随症状包括恶心、腹痛、头痛、运动病、畏光、倦怠；③相关体征有发热、苍白、脱水、过度流涎、社交不能。其中恶心和倦怠被认为具有诊断价值。（2）罗马Ⅱ标准（1999-2006年）［5］小儿CVS诊断标准：①3个或3个周期以上剧烈的恶心、顽固性呕吐，持续数小时至数日，间歇期持续数周至数月；②排除代谢性、胃肠道、中枢神经系统器质性疾病。（3）罗马Ⅲ标准（2006年至今）［3］：婴幼儿（＜4岁）CVS诊断标准：必须符合①2次或以上发作性剧烈恶心、顽固性呕吐，持续数小时甚至数天；②间歇期为健康状态，可持续数周到数月。儿童/青少年（4～18岁）CVS诊断标准同婴幼儿标准。

2 结果

2.1 一般资料

本组小儿CVS46例，男22例，女24例，平均发病年龄4.5岁（1～11岁），平均诊断年龄8.5岁（4.5～14.5岁），第一次发作出现时间和最后诊断CVS间隔时间3.9年（0.5～10年），明确诊断时平均病程4年（6个月～13年）。每次发作持续时间3.8d（3h～10d），每年发病次数7.5次（2～48次）。发作间歇期为2周～11个月者40例，严重者仅间歇数日。有偏头痛家族史者30例（66%），晕动症史者34例（74%），有CVS家族史者5例（11%），过敏体质20例（43%）。9例（20%）合并肠易激综合征。既往曾经被诊断为急性胃肠炎8例，慢性胃炎7例，上呼吸道感染5例，胃肠食管反流5例，精神性呕吐2例，癫痫（自主神经性发作）2例（抗癫痫治疗3～6个月无效），肠不全梗阻2例，肠系膜上动脉压迫综合征2例，前庭功能障碍1例，食物中毒1例，病毒性脑炎1例，慢性阑尾炎1例。误诊率达80%（37/46）。

2.2 临床表现

（l）诱因：38例（83%）有诱发因素，依次为上呼吸道感染12例，饮食不当6例，精神情绪因素6例，体力消耗和缺乏睡眠各4例，外出坐车4例，经期发作2例。（2）发作和呕吐特点：本组发作均呈突发突止的刻板形式，有相同的强度、发作过程和相关症状。发作期有精神萎靡、拒绝交流、顽固恶心、不能进食；大多患儿仅在发作前0.5h有恶心、苍白、乏力、食欲不振等前兆。呕吐每日数次至数十次以上，每次持续发作3h～10d，呕吐为喷射性或非喷射性。呕吐物为胃内容物，严重者常伴有胆汁和血液。每次发作有明显自限性。2次发作间有完全健康的间歇期，间歇期为2周～11个月者40例，严重者仅间歇数日。30例（65%）于清晨或夜间发作。（3）伴随症状：①自主神经系统：面色苍白（100%），流涎（35%），低热（24%），轻度血压升高（11%）；②神经系统：29例有神经系统症状，如倦怠（85%）、头痛（41%）、畏光（39%）、怕声（35%）、眩晕（30%）、对某些气味不耐受（13%）；③胃肠道伴随症状：有厌食、恶心（100%），干呕（76%），腹痛（63%），腹泻（17%），便秘（11%），29例呕吐物中曾带咖啡样物和胆汁。（4）发作期39例有程度不同的脱水，需输液。

2.3 辅助检查

（l）血电解质和肝肾功能：38例发作期有电解质紊乱，主要是轻度低钠低钾，低氯性碱中毒5例，12例血糖降低，尿常规均有酮体；除5例有丙氨酸氨基转移酶轻度升高外，其余肝肾功能均正常。（2）胃肠道检查：全组钡餐造影未发现其他结构异常，10例提示胃排空明显延迟、潴留量增多。胃镜检查36例，主要为黏膜炎症，浅表性胃炎28例。幽门螺杆菌检查均呈阴性。（3）中枢神经系检查：39例行脑电图检查者中10例轻度异常，2例见癫痫波（复查时未发现），余为不规则慢波。34例行头颅CT或MRI，无异常发现。

2.4 治疗和随访

46例患儿只随访到29例，其他患儿失访。29例患儿均根据CVS国际共识进行治疗，即发作频率≥1次/月者进行预防性长期治疗，避免触发因素，其余则在发作期进行止吐、输液、饮食管理等综合治疗。随访5年（1～7年）。治疗无统一的标准，根据医生个人的经验及临床症状，症状轻的多使用单药治疗，其中5例用塞庚啶 0.1～0.3mg·kg-1·d-1；5例用丙戊酸钠10～20mg·kg-1·d-1。症状重的多使用联合治疗，其中3例用西比灵2.5～5mg/d和塞庚啶联合治疗，5例用塞庚啶与丙戊酸钠联合治疗，4例用阿米替林25～50mg/d、丙戊酸钠和赛庚啶三联治疗。长期预防治疗的疗程一般6个月以上，除5例极严重患儿按医嘱在控制发作2～3个月后缓慢减量后停用，持续用药1.5～2年，其余均因发作间歇延长而自行停药，用药平均10个月（1.5个月～2年）。除3例用药后发作减少，间歇期延长外，其余基本无发作。7例自行未按医嘱预防性治疗，就诊后5.4年（3.0～7.0年）痊愈。全部随访患者中，呕吐随年龄增长发作减少，8例年龄＞16岁者（4例未治疗，4例丙戊酸钠治疗）均痊愈。28%（8/29）转为偏头痛。

3 讨论

目前对CVS的流行情况、病因及发病机制尚不完全清楚。普遍认为CVS是一种特殊类型的偏头痛，按1998年国际头痛学会分类列入可能为偏头痛先驱或与偏头痛有关的儿童周期性综合征，事实上儿童期偏头痛患儿主要表现为胃肠道症状、伴恶心呕吐、腹痛者远较成人为多。有许多患儿随年龄增长逐渐表现为典型偏头痛，从而进一步证明幼儿期周期性呕吐的诊断。目前认为CVS的发病与遗传因素有关，而且CVS有许多共患病，本研究显示66%患儿有偏头痛家族史，74%的患儿有晕动症史。CVS发病还可能与胃肠动力障碍和食物过敏有关。本组发作和围发作期消化道钡餐造影显示部分患者胃和全胃肠道排空延迟，而缓解期多数正常。本组43%患儿为过敏体质。

CVS于儿童各年龄段均可发病，本组发病年龄最小为1岁。国外报道CVS发病率约占6～17岁儿童的1.9%，女性稍多于男性，明确诊断的病程为2.5年［6］。本组女性患儿稍多于男性患儿（24/22），平均发病年龄4.5岁，诊断前平均病程3.7年，明显较国外长，原因可能是各级医师对CVS认识不足。CVS的触发因素包括生理、心理应激和感染，感染最常见，另有饮食、体力消耗和缺乏睡眠等因素，月经是典型触发因素。本组患儿主要的诱发因素为感染，其次为饮食不当、精神情绪因素和体力消耗。

本组CVS患儿多数都有典型的临床表现，来我院之前，多次发作，反复住院治疗，病初多次误诊或按其他疾病治疗。本组患儿发作时均表现为反复性、自限性、发作性恶心、呕吐。有些患儿有全身不适、焦虑等短暂前驱症状。65%发生在清晨或夜间，因CVS的发病与下丘脑-垂体-肾上腺素轴和应激反应，尤其是与促皮质素释放因子（corticotropin-releasing factor，CRF）有关［2］，因此也解释了某些患者发病时有高血压、液体潴留症状的原因。动物模型显示CRF类似物通过迷走神经作用于CRF-R2受体引起胃淤积和呕吐。而CRF的清晨峰值也可解释CVS多于清晨发作的原因。发作时面色苍白、恶心、倦怠、嗜睡是最为常见的伴随症状，其次有头痛、头晕、畏光、怕声及心动过速等自主神经症状，充分表明CVS发病与自主神经系统功能异常有关［7］。病程中常合并水电解质紊乱和反流性食管炎、浅表性胃炎。病程数月、数年甚至更长，间歇期无相关症状。与文献报告相同［8］。发作数日后的胃肠疼痛，通常是由于呕吐和干呕引起的食道和胃黏膜损伤所致。

目前尚无明确的CVS实验室诊断标准，尽管有些特殊的临床表现，如发作时的刻板性、自限性、发作间歇无症状等，但由于本病缺乏特定诊断手段，而呕吐是一种非特异性症状，可见于任何重要器官的疾病，诊断只能通过时间的检验、必要的检查和除外其他疾病才能确定。如本组有3例患儿用药后没有痊愈，只是发作减少，间歇期延长，所以有待动态观察，也可能是自然病程长，也可能是疗程不够，需注意除外其他疾病。文献提示诊断中的关键是：患者是否以前有过≥3次类似呕吐、间歇期完全正常、每次发作都类同、呕吐最严重时超过1次/15min，伴苍白和倦怠，伴腹痛、厌食和恶心，有偏头痛家族史［1］。若患儿呕吐发作期可以进食且能与人交流，基本可排除CVS，同时要进行必要的实验室检查，包括血、尿、便常规、血气、肝肾功能、全消化道钡餐造影、头颅CT等，条件许可者同时进行遗传病筛查。因为CVS涉及各系统疾病，如何恰当地选择鉴别诊断项目是关键。最近Olson等［9］比较了以下3种诊治方案：（1）广泛的实验室检查除外各系统疾病；（2）经验性的抗偏头痛治疗2个月；（3）全消化道钡餐造影后给予经验性抗偏头痛治疗2个月，方案2和3如治疗无效则给予全面检查。评估结果显示方案3既避免了方案1过多无意义检查，又避免了方案2漏诊消化道畸形，是最合理的诊治方案。近来认为，有典型CVS临床表现患儿，不需要采用有创性的诊断检查。

目前CVS的治疗仍然是经验性的综合治疗［10］：（1）避免触发因素，如感染、食物、晕车及情绪等因素；（2）发作期的支持治疗：发作期应予患儿安定舒适环境，避免光和强声刺激，按需给予补液，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，保证热量供应。必要时应用镇静剂如氯丙嗪、劳拉西泮等，近年也常用5-羟色胺拮抗剂格拉司琼等控制症状。有明显胃肠黏膜损伤（呕吐咖啡样物）时适当加用黏膜保护剂和抑酸剂；（3）长期药物治疗：对于发作超过每月1次，每次发作持续3～7d，症状严重以致病残或需要住院治疗者应考虑长期预防用药［9］。目前预防性治疗尚无统一的方案，常用的药物有心得安、盐酸塞庚啶、阿米替林、丙戊酸钠等；有报道用多虑平、丙戊酸钠和赛庚啶三联治疗，有效率达90%以上［11］。本组病例预防性治疗主要应用丙戊酸钠和塞庚啶单独或联合治疗，也有联合阿米替林或西比灵者，疗效也较显著。关于CVS的预后，文献报道1/4的CVS患儿发展为偏头痛，14岁后呕吐发作多数可停止［12］。本组偏头痛发生率较低（28%，8/29），16岁后呕吐发作停止与文献相似。本组病例数尚少，对CVS的临床表现、诊治及预后还应开展多中心的广泛深入研究。

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（编辑 王又冬，英文编辑 郑华川）

AClinical Study of 46Children with Cyclic Vomiting Syndrome

SUNGui-lian，JIANGYa-jing，JIANGLin，WANGDong-ying，YANGZhi-liang
（Department of Pediatrics，The First Affiliated Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of children with cyclic vomiting syndrome（CVS），summarize the clinical experience，and improve the awareness，diagnosis and treatment level of CVS.MethodsThe clinical data and results of long-term follow-up of the children with CVSwere collected and analyzed from 1995to 2009in our department.ResultsForty-six children were enrolled in the study，including 22boys and 24girls.Mean onset age was 4.5years（ranged from 1to 11years）and the mean age at final diagnosis was 8.5years（ranged from 4.5to 14.5years）.Sixty-six and seventy-four percent of patients had family history of migraine and motional sickness respectively，whereas 83%patients had triggers.The clinical manifestation of CVSwas severe episodic vomiting.The episodes had a rapid onset and sudden ending，persisted for several hours to days，and were separated by symptom-free intervals.The incidental symptoms were pallor，lethargy，intractable nausea，abdominal pain，headache，photophobia and dizzy.Twenty-nine patients diagnosed were followed up for 5years at average.Five patients were treated with valproate，4with cyproheptadine，5with cyproheptadine and valproate，5with amitriptyline，cyproheptadine and valproate，and 3with cyproheptadine and flunarizine.All treated patients recovered mean 10months（1.5months to 2years）years later and displayed the reduced number of episodes or the severity of episodes except 3patients.Twenty-eight percent（8/29）of patients progressed to migraine headaches.ConclusionCVSis a relatively common disease in children and awareness of the condition should be increased.CVSshould be considered when patients had recurrent vomitting and were completely healthy between the two episodes after excluding other pathological conditions.

gastrointestinal diseases；vomiting；cyclic vomiting syndrome

R725

A

0258-4646（2010）01-0067-04

孙桂莲（1963-），女，教授，博士.E-mail：sungl63@hotmail.com

2009-06-29