介入溶栓结合中药制剂治疗急性肺栓塞的体会

岳黎明,畅 辉,赵明君

静脉血栓栓塞性疾病(VT E)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE),由于二者在发病机制上存在相互联系,目前已将二者作为统一的疾病。VTE很常见,在美国和欧洲发病率为千分之一,而且有增加的趋势,并与死亡危险增加有关,深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高。分别为3.8%和38.9%。无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化,检出率提高。但致死性PE可以是疾病的首发表现。现将应用介入溶栓结合通脉疏络液治疗12例急性肺栓塞的结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年2月—2008年9月,我科收治各种原因引起的急性肺栓塞5例,其中男3例,女2例,年龄36岁～72岁,平均53岁。5例病人中1例因反复发作胸痛、胸闷3个月余,急性加重并伴呼吸困难数小时而入院,2例因突发胸痛、胸闷,呼吸困难而就诊,均出现明显发绀。1例脑血栓恢复期卧床引起,1例小肠肿瘤术后麻醉恢复期,突发呼吸停止,呼吸机辅助下行介入治疗。5例中3例存在明确的下肢静脉血栓病史诊断为肺栓塞。所有病人均行CT检查,示肺内肺叶、肺段通气与血流灌注不匹配,诊断为肺栓塞。所有病人化验和心电监护均显示血氧饱和度降低,血氧分压下降。

1.2 肺动脉造影方法 使用猪尾巴导管行双侧肺动脉超选择造影,明确肺栓塞诊断及具体位置、范围。

1.3 介入溶栓方法 5例病人均于DSA显像后,经已达血栓近端的导管先行团注量灌注,15 min注入尿激酶25×104U,然后以每小时25×104U速度连续灌注,总量50×104U～100×104U。每15 min手推造影剂一次观察血栓变化,如果血栓已基本溶解,即被阻塞的肺动脉管腔＜30%或全部溶解,阻塞血流已恢复,经再次连续摄片后,停止注入尿激酶,改从周围静脉以25×104U～50×104U用量持续滴注维持24 h～72 h。介入治疗术中静脉输注肝素100mg,介入治疗后,皮下低分子肝素5 000 U,每天2次,共7 d。其中1例小肠肿瘤术后患者使用冠脉6F导引导管行栓子抽吸术,多次抽吸出红色团块数块,再次造影原充盈缺损区缩小,后按上述方法注入尿激酶。以上患者术后均静脉输注我院制剂中心生产通脉疏络液7 d～10 d。

1.4 疗效评价 病人均于DSA局部溶栓后即刻造影显示原阻塞血管再通。治疗第2天病情明显好转,胸痛、胸闷基本消失,咳嗽减轻,1周后可自由活动,10 d后复拍胸片病灶明显吸收。其中1例小肠肿瘤术后呼吸暂停行导管溶栓者于1个月后再次行DSA复查显示:右下肺动脉主干栓塞基本消失。

2 结 果

12例患者均给予肝素、华法林抗凝及低分子右旋糖酐、通脉疏络液静脉滴注治疗,无出血等并发症发生,痊愈出院。12例患者中3例行肺栓塞溶栓后即刻行下肢深部静脉造影发现股髂静脉存在活动性血栓,遂行下腔静脉滤器植入术,其后自深静脉推注通脉疏络液,下肢肿胀明显减轻出院。

3 讨 论

肺栓塞是最常见且可预防的院内死亡病因,预防肺栓塞也是降低住院患者病死率的最重要策略。大块肺栓塞发生前通常没有先兆,因此这类患者的心肺复苏成功率极低,资料显示未经治疗的PTE的病死率为25%～30%。住院期间因肺栓塞死亡的患者中,70%～80%在死亡前根本没有考虑到肺栓塞的可能。本组5例急性大面积肺栓塞之所以能抢救成功,主要是发现及时。其中2例患者为住院期间发病,其余3例均因下肢深静脉血栓多次在我科住院治疗,建议下腔静脉植入滤器行抗凝治疗,但因为费用问题未执行,已反复向病人及家属宣教肺栓塞的可能症状及危害,故就诊均比较及时。

肺动脉栓塞的栓子主要来源于下肢深静脉血栓,约占所有病人的75%～90%,但在临床仅有10%的病人可通过病史和检查发现下肢静脉血栓。而其他可能来源的栓子包括手术后、肥胖、高龄、心脏病等引起的静脉内或心内形成的血栓。对于急性肺栓塞指南的意见是,不推荐常规使用介入导管溶栓抽栓,因为术中出血的危险大于静脉溶栓,而且导管在肺动脉内易形成夹层。适应证:患者有高度怀疑大面积肺栓塞引起的休克、呼吸暂停及血氧饱和度降低,并且必须在有经验的导管室完成。我院进行的12例计入治疗患者均符合以上要求。其中小肠肿瘤术后麻醉恢复期呼吸停止的患者,是在呼吸机辅助下完成的介入溶栓。

静脉血栓合并肺动脉栓塞中医辨证为痰瘀互结、闭阻肺络,属中医“脉痹”范畴,其主要病机为血瘀,由血瘀脉络,壅塞不通,营血回流受阻所致。我院制剂中心与中医学院共同研发的通脉舒络液,其组方为黄芪、丹参、川芎、赤芍,方中黄芪健脾益肺,补气通阳;丹参活血祛瘀生新,养血通络,古有“一味丹参,功同四物”之说;川芎活血祛风,通络止痛;芍活血化瘀,主治血滞经络。诸药合用阳气得补,心血得养,瘀血得活,闭开痛止,相互为用,相得益彰,故疗效显著。

静脉血栓栓塞一旦发生,后果严重,治疗主要目的是减少PE、预防血栓后综合征和慢性血栓栓塞性肺动脉高压、预防DVT和PE复发。抗凝治疗是静脉血栓栓塞性疾病的基础,需强调的问题是有效的药物和足够的治疗时间。因此,认为对于手术后、肥胖、高龄、心脏病等各种有可能发生血流动力学变化的肺动脉栓塞高危病人应引起足够重视,提高肺动脉栓塞的诊断率。采用中西医结合的方法,利用通脉疏络液结合溶栓、抗凝治疗,可改善其疗效,减少治疗并发症的发生。对于明确诊断下肢静脉血栓的肺动脉栓塞病人,进行下腔静脉滤过器置放术,可有效预防再次发生肺动脉栓塞等严重并发症,提高肺动脉栓塞和下肢静脉血栓的治疗疗效。

[1] 高航,黄光勇,孔德贵.中西医结合治疗肺动脉栓塞[J].中华中西医杂志,2004,5(16):.

[2] 王玲,孙德俊,杨敬平,等.肺血栓栓塞症25例诊断分析[J].临床肺科杂志,2006,11(1):28.

[3] 程显声.急性肺栓塞危险分层与治疗[J].临床内科杂志,2004,21:438.

[4] 徐喜媛,杨敬平,孙德俊.急性肺血栓栓塞症规范化治疗的远期观察[J].临床肺科杂志,2006,11(1):18.