围术期液体治疗的点滴体会

张敏新 (河南嵩县车村镇中心卫生院 471421)

围术期补液是保证机体内环境稳定的基本措施之一，在液体治疗时要注意手术创伤所带来的液体转移和能量消耗。为此，要有针对性地进行液体治疗，以免病人发生水电解质紊乱。

1 围术期水、电解质的变化

1.1 水 正常人在休息时不显性出汗量为0.5ml/(h·kg)。手术过程中，出汗所丢失的水分显著增多，并与手术大小、手术的种类、手术室温湿度，以及病人的自身状况有关。成人在中等手术中，出汗所丢失的水分为(110～150)ml/h。由于手术创伤的刺激，体液要向伤口的表面或“第三间隙”渗出，水、电解质和蛋白质都会有不同程度的丢失。虽难以精确估计，但随蛋白质丢失的增加，水分丢失也要增加，并与伤口范围的大小和手术时间的长短有关。胸腔手术中，病人体液每小时丢失100～200ml，腹部手术时向腹腔流失的也为100～200ml，严重创伤及休克病人从功能性细胞外间隙转移至细胞内可占细胞外液容量的6%～10%。根据临床经验，腹部手术应补水(250～300)ml/h，胸腹联合手术(450～550)ml/h，成人骨科手术为200ml/h。因而，一个体重60kg、接受中等腹部手术或胸腔手术的病人，体液的丢失量和需补充的量估计为：基础出汗量33ml/h、创口蒸发136ml/h、尿量40ml/h、创口内估计渗出164ml/h、细胞外液转移至细胞内液的液体量为136ml/h，总量为500ml/h。这是仅按手术创伤水平衡的估算，在临床液体治疗时，还应该记呼吸蒸发、内生水和粪便中水的丢失。

1.2 电解质 对机体生命活动起重要作用的电解质主要包括钠、钾、钙、镁以及氯离子。手术和创伤激活机体内分泌系统，使水钠排出减少，腹腔手术时可发现腹腔内有蛋白质和电解质的液体增加。在补充水电解质的液体治疗时，应综合考虑。笔者认为，电解质的补充要从以下三方面来估计。

1.2.1 容量失调 体液的等渗性增加或减少，仅引起细胞外液量的变化。外科病人最常见的水电解质紊乱是细胞外液不足，其临床表现为：口腔黏膜干燥，表情淡漠，少尿及低血压，心动过速(100～120次/分)，其缺水量在2%～6%，属轻、中度脱水。如果坐位或头抬高60°时出现体位性低血压，提示病人失液相当于体重的6%～8%；若出现昏迷、平卧位低血压、显著心动过速及静脉萎陷，提示体液丢失达10%以上。

1.2.2 浓度失调 即由细胞外液内水分的变化而导致渗透压改变。病理性失水(发热、糖尿病、气管切开等)或摄入不足的临床征象与容量不足时较难区分，血清Na+浓缩(>145mmol/L)是最佳指标。正常容量性低钠，宜给补充性液体，Na+的补充应根据24小时内排Na+量进行调节，不宜使用利尿药；低容量性缺钠时(呕吐、腹泻、引流)宜补充含电解质多的液体，不应限制输液或应用利尿药；高容量性缺钠，常见经尿道前列腺电切术，用5%葡萄糖注射液纠正血容量不足，治疗时应限制液体入量并给利尿药。

1.2.3 成分失调 细胞外液内含量较少的一些离子浓度的改变，如Ca2+、Mg2+、Cl-等，对其渗透压无明显影响。常见的高钾血症(血K+>5.5mmol/L)，常见排钾障碍或摄入过多；低钾血症(血K+<3.5mmol/L)，多见于代谢性及呼吸性碱中毒，使用利尿药、过度换气及接受胰岛素治疗的病人。因此，围术期应根据病人的临床症状及特征正确估计补液成分。

1.3 碳水化合物的补充 创伤本身能通过肝糖原分解作用和外周对葡萄糖利用降低而产生高血糖。同时，创伤后血液葡萄糖和胰岛素浓度升高。因此，外科手术时不必通过补液增加葡萄糖的量。

2 液体种类的选择

静脉补液常见的有晶体液和胶体液，胶体液是高分子溶液，易透过毛细血管膜而弥散，常用的有5%的白蛋白、血浆蛋白液、新鲜冰冻血浆、羧甲淀粉(代血浆)等，用于提高血浆胶体渗透压，防止组织水肿和补充血容量。而晶体液分维持液、替换液及特殊要求的液体：①机体不可见的液体丢失(不显性失水)，如呼吸道蒸发、出汗等，需补充维持液，Na+应为低张，如5%葡萄糖注射液。②用于纠正身体丢失或从细胞外转移的液体为替换液。如胃肠减压、瘘管引流、创面渗血和渗出等，应补充含Na+的等张液。③特殊要求的液体主要用于酸碱平衡失调,如治疗酸中毒用8.8%碳酸氢钠注射液。

3 围术期补液原则

①术前禁食水，每小时不显性失水为2ml/kg，故应输入维持液2ml/(kg·h);可补给5%葡萄糖注射液500ml，于手术初30～50分钟内滴入。②为补充手术期间显性或不显性体液丢失，应给0.9%氯化钠注射液或乳酸林格液2ml/（kg·h）。③估计外科损伤的程度，根据手术创伤范围调节用量。如为体表小肿瘤手术，补液量为2ml/(kg·h)，加手术创伤再补充4ml/(kg·h)，共6ml/(kg·h)，以平衡盐液为主；中度创伤手术，如疝修补术、胸腹部常见手术，应补液8ml/ (kg·h);较大手术如肠梗阻、胃大部切除术和乳腺癌根治术等则应输注10ml/(kg·h)。④根据病人失血情况适当补充胶体液。当失血量超过20%则需适当补充胶体液，原则上晶胶比为2∶1，主要用于扩张血容量。⑤监测生命体征及尿量，调整输液种类及速度，使尿量保持在1ml/(kg·h)。

总之，围术期补液是复杂、细致的治疗手段，要尽可能的估计一切丢失量以维持机体的“稳态平衡”。要求临床医师有扎实的病理生理知识和丰富的临床经验，在确保手术安全的同时，根据病人的具体情况，合理安排补液种类、顺序和速度；治疗过程中适时进行实验室检查，严密监测生命体征及尿量，防止输液并发症；必要时可测定中心静脉压(CVP)或肺毛细血管楔压(PCWP);对各种补液公式，不能生搬硬套，在实际应用时需做适当的调整。