内科疾病处方用药解析(42)

葛建国 (河南鄢陵县人民医院 461200)

4.8 慢性肾衰竭

慢性肾衰竭(CRF)是由多种肾脏病引起的慢性持久性肾功能减退，导致含氮代谢废物在体内潴留，水电解质及酸碱平衡失调，呈现全身多系统症状的一个临床综合征，可分为四期。①肾功能代偿期：临床上无肾衰竭症状，血肌酐正常。②肾功能失代偿期：是肾衰竭的早期，血肌酐高于正常值，但低于450μmol/L。可有多尿和夜尿，并可有轻度贫血，但通常临床上无明显症状。③肾衰竭期：血肌酐为451～707μmol/L。贫血较明显，常有夜尿、等张尿，以及水电解质代谢紊乱，如轻或中度代谢性酸中毒、水钠潴留、低钙血症、高磷血症等，可有胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。④尿毒症期：是肾衰竭的晚期，血肌酐>707μmol/L，出现严重的各系统症状，尤其胃肠道、心血管和神经系统症状更加突出。水、电解质严重代谢紊乱，常有明显的代谢性酸中毒。治疗原则是尽可能明确病因、去除诱因，纠正水、电解质、酸碱平衡及其他代谢紊乱，以维持内环境稳定；防治合并症；保护残存肾单位功能、延缓肾衰的进展。治疗原发病，如梗阻性肾病可行手术或引流缓解梗阻、狼疮性肾炎采取积极措施控制狼疮活动，从而改善病情。去除或控制感染、脱水、尿路梗阻等诱因。应用优质低蛋白、低磷饮食。当CRF患者血肌酐>707μmol/L并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，应进行透析治疗。

[处方 1]

贝那普利 10mg 每日1次 口服

适应证：CRF伴高血压。

分析：目前，高血压已被认为是加速肾功能恶化的第一位独立危险因素。24小时持续、有效地控制高血压，对保护靶器官具有重要作用，也是延缓、停止或逆转CRF进展的主要因素之一。透析前CRF患者的血压一般应控制在130/80mmHg以下。血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药具有良好降压作用，还有独特的减低高滤过、减轻尿蛋白的作用，主要通过扩张出球小动脉来实现，同时也有抗氧化、减轻肾小球基底膜损害等作用。CRF高血压时，应用贝那普利能减轻肾小球硬化，降低血肌酐水平，延缓CRF的自然恶化趋势。用贝那普利出现持续性干咳者可改用坎地沙坦酯片。

[处方 2]

贝那普利 10mg 每日1次 口服

硝苯地平缓释片 20mg 每日1次 口服

适应证：CRF高血压应用处方1效果不佳者。

分析：硝苯地平缓释片能直接松弛血管平滑肌，扩张周围小动脉，降低外周血管阻力，从而使血压下降；不影响肾小球毛细血管压力和肾小球滤过，有防止肾小球硬化的作用。贝那普利、硝苯地平缓释片有协同降压作用。

[处方 3]

肾衰宁胶囊 2.1g 每日3次 口服

适应证：CRF肾功能代偿期。

分析：肾衰宁以益气健脾、活血化淤、通腑泄浊为主，辅以大黄攻下泄毒，佐以丹参、红花、牛藤活血消淤。太子参益气健脾，调整脂质代谢紊乱；大黄有攻下、泄毒、导滞等作用，能使部分氮质从肠道清除体外，有活血化淤作用，能改善CRF患者的高凝、高黏滞状态，通过利尿作用减轻水肿。大黄能抑制系膜细胞和肾小管上皮细胞的增生，抑制残余肾的高代谢状态，能延缓CRF的进展。肾衰宁胶囊可快速有效地降低血尿素氮、肌酐，改善和保护肾功能，推迟开始透析时间，减少透析次数，改善肾性贫血，具有调节提高人体免疫功能的作用。

[处方 4]

尿毒清颗粒 5g 每日4次 温开水冲服

5%葡萄糖注射液 250ml

川芎嗪注射液 160mg 静脉滴注 每日1次

适应证：CRF肾功能失代偿期。

分析：尿毒清颗粒具有通腑降浊、健脾利湿、活血化淤功能，由大黄、黄芪、甘草、茯苓、白术、制何首乌、川芎、菊花、丹参、姜半夏等组成。方中用黄芪、党参健脾益气，制何首乌补肾益精，共奏健脾益肾之功；用生大黄通腑泄浊，使湿浊之邪从大便而出；白术健脾除湿;茯苓、车前草利尿除湿；姜半夏燥湿和中、降逆止呕，共奏通腑降浊之功；川芎、丹参等活血化淤。其组方合理，配伍精当，切中CRF肾气虚为本、湿浊淤血壅塞为标的病机。川芎嗪可改善微循环，能有效提高CRF患者肌酐清除率，改善贫血，通过离子阻滞及膜稳定作用来调节细胞活动，提高人肾成纤维细胞分泌的I型胶原酶活动，促进KPB凋亡，从而具有抗肾间质纤维化的作用。尿毒清颗粒联合川芎嗪注射液治疗CRF，可降低血压，升高高密度脂蛋白，改善血液流变学指标，降低血尿素氮、肌酐。

[处方 5]

大黄20g 生龙骨20g 生牡蛎20g 蒲公英30g

将上药浓煎至100～200ml 高位灌肠 每日1次。

适应证：CRF肾衰竭期。

分析：中药对急慢性肾衰竭有一定的治疗作用，中药保留灌肠能够起到结肠透析的作用。除了物质交换作用外，中药本身也有一定的肾脏保护作用，能够延缓肾衰竭的进展。大黄可以抑制系膜细胞C-myc原癌基因表达，抑制系膜细胞增殖，延缓CRF恶化。

[处方 6]

人类重组红细胞生成素 3000U 皮下注射 2次/周

复方阿胶浆 20ml 每日2次 口服

适应证：CRF并肾性贫血者。

分析：肾性贫血(RA)是CRF最常见的临床表现，在CRF的病理生理紊乱中起重要作用。贫血可加速缺血、缺氧和氧化应激引起的肾小球和间质纤维化、肾小管萎缩，加速慢性肾病的进展，因而对肾性贫血的早期治疗极为重要。促红细胞生成素主要在肾脏内合成，是维持正常造血的重要内分泌素。CRF时由于肾实质的进行性破坏，红细胞生成素合成相对缺乏，不能足够地促进干细胞造血，是引起肾性贫血的主要因素。如排除失血等因素，血红蛋白＜110g/L或血细胞比容＜0.33，即可开始应用人类重组红细胞生成素治疗。人类重组红细胞生成素治疗肾性贫血，一般4周内血红蛋白增加10～20g/L为妥，过快会引起其他副作用。当血红蛋白上升至120g/L（女）、130g/L(男)或血细胞比容上升至0.33，视为达标。在维持达标的前提下，每个月调整用量1次，减至一维持量。使用中应注意补充叶酸、铁剂及优质蛋白，以提供造血原料。注意防止血压增高及血黏度增加而发生血栓、栓塞合并症、高血钾、头痛等不良反应。应用后疗效不佳应注意是否伴发感染、缺铁、铅中毒、甲状旁腺功能亢进、失血等因素，并给予纠正。

复方阿胶浆由阿胶、红参、党参、熟地、山楂加工而成，功用为补气、养血、扶正固本。其中，阿胶滋阴补血，为治疗血虚之首选药；红参、党参健脾益气；熟地滋阴养血；山楂消化饮食。现代医学研究证实，阿胶对骨髓细胞有增殖效果，能增加红细胞数，又能刺激骨髓中干祖细胞集落的形成，促进造血，增强免疫力，提高耐缺氧、耐疲劳的能力，还能增加血清的含钙量，促进钙的吸收和贮存；红参、党参能使红细胞、白细胞、血红蛋白增加，增强免疫力；熟地有刺激造血系统，促进红细胞、白细胞增生的作用，还有抗血小板聚集和抗血栓作用；山楂有强心、降压、降血脂作用。

两药联合应用不仅能减少人类重组红细胞生成素用量，而且对血红蛋白、血细胞比容水平改善更具持久作用，表现为长期疗效的优势，依从性较好。

[处方 7]

5%碳酸氢钠注射液 100ml 静脉滴注

适应证：CRF并代谢性酸中毒。

分析：慢性肾衰竭时常存在代谢性酸中毒，当有如恶心、呕吐、乏力、呼吸加速等临床表现或血15mmol/L时给予纠正，通常用碳酸氢钠注射液，一般给2～3mmol/kg，视临床反应决定是否继续用。纠酸过程中应注意可能因游离钙下降诱发低钙抽搐。

[处方 8]

呋塞米 40mg 静脉注射

5%碳酸氢钠注射液 250ml 静脉滴注

10%葡萄糖注射液 500ml

胰岛素 10U 静脉滴注

适应证：CRF并高钾血症。

分析：首先应积极预防高钾血症的发生，血肌酐大于309μmol/L时应适当限制钾的摄入。高钾血症者应限制含钾高的食品摄入,如橘子、香蕉、干果等，不宜应用青霉素钾盐、醛固酮拮抗药，不输库存血。当血钾>5.8mmol/L时应采用以上药物治疗。

[处方 9]

碳酸钙 1g 每日3次 餐中服用

骨化三醇 0.25μg 每日3次 口服

适应证：CRF并低钙血症、高磷血症和肾性骨病。

分析：应注意限制高磷食物(牛奶)，并注意烹调方法的影响(如肉、骨煮沸法)。口服骨化三醇使肠道吸收钙的能力恢复正常，纠正低血钙及过高的血碱性磷酶和血甲状旁腺素浓度。本品能减轻骨与肌肉疼痛。口服磷结合剂碳酸钙可减少磷在肠道的吸收，从而降低血磷。在应用碳酸钙或骨化三醇纠正低血钙的过程中应定期监测血钙，以免发生高钙血症，并维持血钙、磷(mg/dl)乘积于65以下，以免发生异位性组织钙化。对肾性骨病的治疗除补钙、降磷外需用骨化三醇0.25～0.5μg/d，其半衰期短，使用较安全，但长期应用时仍需每4～6周监测血钙、磷及碱性磷酸酶。