小儿腺样体肥大的手术治疗

赵龙武 杨剑

我科对 268例腺样体肥大患儿,分别采用传统经口腔刮除术、鼻内镜下吸割器切除腺样体及鼻内镜下低温等离子射频切除腺样体进行治疗,报告如下。

资料与方法

1.1 资料 1996年 3月至 2010年 4月我科收治的腺样体肥大患儿 268例,其中男性 176例,女性 92例;年龄 3～12岁,平均 7.5岁;病程 6个月至 10年。腺样体肥大标准:(1)鼻咽侧位 X线片示腺样体与鼻咽腔前后径宽度的比率大于0.7[1];(2)鼻内镜下见腺样体堵塞后鼻孔大于 2/3,且有睡眠呼吸障碍或听力障碍症状[2]。268例患儿均行鼻咽部 CT扫描及纤维鼻咽镜检查;均行声阻抗及电测听检查。临床表现:打鼾、鼻塞、听力下降、耳闷 70例;打鼾、鼻塞、流鼻涕伴头痛 86例。合并扁桃体肥大 226例,单纯腺样体肥大 42例。

1.2 方法 2003年前收治的 110例采用传统刮除法,即经口腔腺样体刮除术。2003年 4月至 2008年 4月收治的 92例应用鼻内镜吸割器技术。患儿行全身麻醉及鼻腔表面麻醉后,取仰卧位,垫肩,置 Davis开口器。有扁桃体肥大者先切除肥大的扁桃体。先在 0°鼻内镜下用吸割器切除后鼻孔内腺样体,再用细胶管自双侧前鼻孔插入,经鼻咽从口腔引出,上提牵拉软腭,用血管钳固定,充分暴露术腔。在 70°鼻内镜下经口腔放入弯头切割器切除腺样体。检查有无出血点,如有出血,用微波或电凝止血。2008年 4月至 2010年 4月收治的 66例在鼻内镜下行低温等离子射频切除腺样体。在鼻内镜的引导下,使用专用腺样体切除电极,6～7档能量,每次作用时间约 10s。采用全身麻醉加鼻腔表面麻醉,置 Davis开口器。有扁桃体肥大先切除肥大的扁桃体。经鼻腔导入细胶管,上提牵拉软腭,固定,充分暴露术腔。在 70°鼻内镜下应用腺样体切除电极消融切除肥大的腺样体。所有患者术前检查证实有分泌性中耳炎者均行鼓膜穿刺冲洗及对症处理。

1.3 疗效评定标准[3]术后疗效判定依据症状及体征两个方面。症状包括打鼾、鼻塞、张口呼吸、听力下降及慢性鼻窦炎症状。体征为术后 3～6个月行鼻内镜检查观察有无腺样体残留、后鼻孔闭锁及术后腺体复发等。治愈:症状、体征消失;好转:症状、体征改善;症状无变化,复发。

结 果

传统手术治疗组治愈 80例,好转 25例,复发 5例,术后疼痛较明显,有出血 8例,咽后壁黏膜损伤 1例。复发者再次手术治愈,对出血和咽后壁黏膜损伤者予对症处理。鼻内镜下吸割器治疗组 92例均一次性治愈,术后疼痛不明显,无出血、无复发,有鼻腔黏膜损伤 3例,系操作时损伤,予对症处理。采用鼻内镜下低温等离子射频治疗组 66例均一次性治愈,无出血,无复发,术后疼痛不明显,无周围结构损伤。

讨 论

传统治疗方法凭借术者经验操作,容易出现腺样体残留、出血及咽鼓管咽口损伤[4]。我科采用传统方法进行治疗的 110例中,有 1例发生咽后壁黏膜损伤,好转的 25例经检查均有不同程度腺样体残留,复发的 5例经再次手术治疗后治愈。术中盲目止血,需用湿生理盐水纱布压迫创面,少数患儿还需用双氧水纱布压紧创面才能止血。其优点是费用低,手术时间短。

本科采用鼻内镜下吸割器切除腺样体 92例均一次性治愈。在鼻内镜直视下能够辨认腺样体周围解剖结构,如咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、后鼻孔及鼻中隔后缘等;能彻底切除腺样体,且不易损伤周围结构;均无残余及复发。该法相对传统手术,可看清出血点并予有效止血,术后疼痛轻[5]。其不足之处是术中切割器转动,血迹污染鼻内镜导致术野不清,需反复清洗,影响手术效果,且手术时间延长。本组有 3例出现鼻黏膜损伤,考虑系反复进出鼻内镜造成的。

鼻内镜下低温等离子射频切除腺样体的 66例亦一次性治愈。术中在鼻内镜直视下,利用低温等离子射频直接消融切除腺样体,术中无出血,所用时间短,能彻底切除腺样体,疗效好。另外,术后疼痛轻,无周边热损伤及物理损伤,但耗材贵、费用高。

[1]胡雨田.咽科学[M].上海:上海科学技术出版社,2000:239-240.

[2]韩德民.耳鼻咽喉头颈外科疾病临床诊疗思维[M].北京:人民卫生出版社,2009:164-166.

[3]史保院,史丽,殷凤芳.儿童腺样体肥大经口行鼻内镜下吸切术[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2007,21(3):221-223.

[4]陈天全,林世龙,林季珍,等.小儿鼻内镜下腺样体切除术的临床疗效分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,23(23):1089-1090.

[5]刘睿清,林建云,娄凡.鼻内镜及切吸器在儿童腺样体切除术中的应用[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2007,7(3):180.