掺钕钇铝石榴石泪道激光加甲基纤维素留置治疗泪小管阻塞

刘懿 刘凤霞 刘德成 许路加

我科采用掺钕钇铝石榴石(neodymium yttrium aluminum garnet,Nd：YAG)泪道激光加甲基纤维素留置治疗泪小管阻塞56例(56只眼)，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年1月至2009年12月我科收治泪小管阻塞患者56例(56只眼)，其中男性27例，女性29例；年龄12～60岁，平均36岁；病程2个月至12年，平均6.5年。临床表现为溢泪，伴或不伴溢脓。单纯泪小管阻塞29例，其中单纯下泪小管阻塞18例，合并上泪小管阻塞11例；泪总管阻塞11例；泪小管合并泪总管阻塞16例。

1.2 方法 设备：YEL-40C型带光导纤维的Nd：YAG泪道激光治疗机，波长1 064 nm，脉冲频率10～40 Hz，光纤直径0.4 mm，输出功率0.5～6.0 W可调。

患者取仰卧位，0.4%盐酸奥布卡因泪小点表面麻醉，用泪点扩张器扩张泪小点，将带针芯的泪道套管探针，按常规泪道探通法从泪小点缓慢旋转探入泪道至阻塞部位，感觉有阻力时抽出针芯，插入光导纤维，向阻塞处发射激光至阻力消除，有落空感后，抽出光导纤维，向套管针内注入生理盐水，询问患者确定其鼻腔或口腔内有液体流入时确认泪道已通畅。最后向阻塞部位边退针边注入医用无菌甲基纤维素0.3～0.5 mL，拔除套管针。术后1个月内每周复查，用庆大霉素、糜蛋白酶和地塞米松的混合液扩张冲洗泪道，并注入医用无菌甲基纤维素。

1.3 疗效评定标准 治愈：激光治疗后无溢泪、溢脓，泪道冲洗通畅无返流；好转：泪道冲洗鼻咽部有水，仍有部分返流；无效：仍溢泪、溢脓，泪道冲洗不通畅。

2 结 果

本组病例均随访6个月，术后1个月内每周复诊，冲洗泪道，1个月后根据情况适当逐渐延长复诊间隔时间。32例一次治愈，8例好转，6例经二次治疗后治愈。其中4例第一次治疗后1个月内原阻塞部位发生再次粘连阻塞，经二次激光治疗后治愈。2例泪小管阻塞患者，因术中形成假道，2周后待假道愈合二次激光治疗治愈。

3 讨 论

泪小管阻塞是常见的泪道阻塞类型，传统治疗方法泪道探通、穿线，只能对阻塞部位进行简单的机械扩张，且易损伤正常黏膜组织形成瘢痕而加重阻塞[1]。Nd：YAG激光治疗慢性泪囊炎取得了比较满意的临床效果[2]。泪小管阻塞主要为泪道上皮粘连阻塞，泪小管纤细迂曲，周围软组织较多，且多有反复冲洗、探通史，从而使管腔上皮出现不同程度的水肿、增生，利用激光能快速使阻塞的部位汽化或光化达到止血和去除病变组织的目的。因其所需能量小，气化率高，不会导致实质性的组织加热，所以可避免损伤泪道上皮组织，防止形成瘢痕[3]。同时又能使探通、冲洗和注药一次治疗成功，避免了反复冲洗、探通对泪道造成的再次损伤[4]。但若术中操作不当还有可能造成泪小管的损伤。笔者体会是：激光能量不宜太大，以小于5 W为宜，以免激光的热效应加重周围组织的损伤，将来形成瘢痕收缩，造成新的阻塞。激光时应掌握好泪小管的走向，将患者皮肤向颞侧拉紧，且较长的阻塞应间断激射，不应持续激射，以免走偏形成假道。

Nd：YAG泪道激光治疗泪小管阻塞虽具有以上多种优点，但术后如不多次冲洗，或没有支撑物使泪道管腔保持扩张，则激光创面组织由于反应性水肿，容易造成泪道管腔闭合，修复时可能会造成创面粘连愈合，使管腔再次阻塞。本组病例在Nd：YAG泪道激光术后采用甲基纤维素留置。由于甲基纤维素具有良好的黏弹性，对泪道具有润滑、阻隔和渗透支撑的作用[5]，能帮助泪道上皮修复，防止粘连和再阻塞。但笔者认为术后不宜频繁冲洗，一般每周一次较好，既能维持泪道的通畅，防止再粘连，又能避免术后的频繁冲洗可能对泪道造成的再次损伤。而且每次冲洗后均需注入甲基纤维素，注入时应边注入边退针，使整个泪道内均充满甲基纤维素，并嘱患者术后勿挤压泪道及用力咳嗽或打喷嚏，使甲基纤维素尽可能在泪道内长时间存留。

[1]张琳，杨文蕾.泪道阻塞性疾病的诊断与治疗[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2010，10(1)：2-5.

[2]阴秀霞，杨新光，陈莉.泪道激光成形术治疗慢性泪囊炎的远期临床疗效 [J].中华眼科杂志,2008，44(6)：563-564.

[3]孙叙清，戴青，罗丰年，等．应用激光治疗慢性泪道阻塞性疾病的几个问题[J]．国际眼科杂志，2004，4(5)：905-907.

[4]李军,张繁友,王海波,等.Nd：YAG激光泪道成形术治疗泪道阻塞的疗效观察[J]．中国实用眼科杂志，2006，24(11)：1206-1208.

[5]陈祖基.眼科临床药理学[M].第2版.北京：化学工业出版社，2002：391.