耳鼻咽喉疾病用药的经验教训

丘明生

耳鼻咽喉疾病的治疗多需手术解决，但尚有部分疾患宜用药物处理，即使是手术病例，手术前后仍不能完全脱离药物。因此，耳鼻咽喉疾病的用药问题值得重视和探讨。今就数十年来笔者所知所历，并结合有关文献，整理成此文，希望对年轻的耳鼻喉科医师和基层医院的同道们有所裨益并盼指正。

1 局部用药

1.1 耳部用药 (1)3%双氧水是一种强氧化剂，其学名是过氧化氢。双氧水遇组织中的酶即迅速分解出游离的初生态氧，从而发挥清洁、除臭、防腐及消毒作用。双氧水多用于化脓性中耳炎的治疗。笔者的做法是：首先用双氧水灌满外耳道，然后用吸引管将双氧水由外向内吸净，这样较易看清鼓膜及鼓室，也有助于患者自行滴耳药，从而起充分作用。(2)患者男性，47岁，患左耳慢性化脓性中耳炎。患者自行采用将0.5%新霉素滴耳液倒入耳内，然后再倒出的方法进行治疗。用药1周后产生耳鸣，1个月后听力消失。门诊检查：左鼓膜已结瘢痕，音叉测试提示感觉神经性聋。此病例表明：0.5%新霉素虽然具有良好的杀菌、消炎效果，但是其耳毒性却非常明显。以往笔者也曾用此药或复方新霉素，可能由于是滴入几滴而不是大量倒入，对听力损害较轻，加之因中耳炎也会产生不同程度的听力障碍而被忽略。治疗中耳炎的抗生素种类繁多，建议以不用耳毒性药物为宜，例如新霉素(包括复方新霉素)、卡那霉素、庆大霉素等。(3)3%碳酸氢钠滴耳液的作用是软化耵聍。使用此药液之前应该向患者说明其作用，每次使用均要大量滴入，直至耳道满溢，此时因耵聍肿胀，患者可能感觉不适，但仍应在3 d内滴完，复诊时冲洗外耳道。这样，可以避免因滴液过少，复诊时出现耵聍仍坚硬而无法冲洗清除的情况。如遇外耳道口明显可见的硬耵聍，在征得患者同意后，笔者常先滴75%乙醇消毒后，用耵聍钩试取，多能取出而不伤耳道皮肤，有困难时再使用3%碳酸氢钠滴耳液。(4)2.5%氯霉素甘油。患者女性，因右侧慢性中耳炎复诊，诉滴用2.5%氯霉素甘油后右耳肿痛。检查：外耳道明显红肿，耳道口正常洞孔消失，受累的大部分耳廓亦高度肿胀。确诊为药物过敏。追问病史，患者曾有注射氯霉素过敏反应，然而在初诊时未询问药物过敏史，否则这次滴耳药过敏是可以避免的。(5)患者女性，27岁，因双侧耳聋及面瘫就诊。双耳流脓偶带血丝8个月，自行用白降丹液滴入耳内，10 d后发生耳聋。检查：双耳道无脓，鼓膜均为瘢痕组织，音叉试验提示两侧气骨导均消失。白降丹为“提脓拔毒”的中药，主要成份含升汞及甘汞。它对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌等6种菌株有强大的杀灭作用。同时，白降丹又有剧毒及强腐蚀性，该例患者滥用白降丹后致耳部产生不可逆的严重后果。笔者还接诊过1例自己设想“以毒攻毒”，用“砒霜”粉治疗中耳炎，致两侧周围性面瘫的病例。通过上述2例病例的回顾分析，笔者认为：医务工作者有必要进一步宣传科普知识。

1.2 鼻部用药 (1)1%麻黄碱滴鼻液过去有鼻部“圣药”之称，为鼻部基本用药，既能迅速收缩鼻黏膜毛细血管，又不会影响纤毛的生理功能。少数医院有2%麻黄碱制剂，其收缩血管功能更加强大。当麻黄碱浓度达到2%时，鼻黏膜上的纤毛运动便会减弱，超过3%后更加明显。因此，1%麻黄碱是合乎生理要求的，幼儿用0.5%也是适当的。(2)对于常见的鼻中隔前下区血管扩张出血，治疗方法很多，笔者认为最简便的方法是用铬酸液涂布。先用1%丁卡因湿棉片作该处鼻黏膜表面麻醉后，以细铜探针蘸铬酸涂布。以前笔者常先涂血管最密处，往往会出血，量多者可达10 mL以上，后来改自外缘血管较稀疏处开始，由外向内作圆圈涂布，直至中心涂满，局部呈棕黄色收敛膜为止。这样保证在操作过程中不出血或少出血。多年来用该法处理过数以百计的鼻出血患者，每次只限一侧，效果满意。也有医师介绍可一次涂两侧。有1例鼻炎患儿，笔者无意中发现鼻中隔有穿孔，翻阅病历卡发现患儿5岁时曾作过鼻中隔两侧同时铬酸涂抹。提示一次涂抹还是以一侧为妥。对于鼻内小的毛细血管型血管瘤与有根蒂的血管瘤，笔者也常用铬酸作烧灼处理，后者涂液于血管瘤根蒂部，大多可一次解决问题。

1.3 咽喉部用药 (1)曾听说有医师在一次扁桃体手术中将1%丁卡因误作1%普鲁卡因注射作扁桃体周围浸润麻醉，导致意外发生。丁卡因的毒性为普鲁卡因的10倍，可因抑制中枢神经和心脏传导系统而致患者丧命。由于扁桃体手术中需用上述两种不同的麻醉剂，前者作喷雾表面麻醉，后者需注射作浸润麻醉。为了便于识别，许多医院将丁卡因液染色(例如红色)。过去很长一段时期内，许多咽喉手术是在局部麻醉下进行的，丁卡因不可少。笔者曾为1例声带息肉患者术前进行麻醉，因患者恶心剧烈，多次以1%丁卡因喷咽滴喉后，发现患者目光呆滞，对问话一概不答，全无反应，立刻停止施术，使其平卧，给氧等严密监视后恢复。对丁卡因的一次限量，不同书籍所载相差悬殊，介于20～200 mg不等，《中国药典》规定极量为100 mg，相当于1%丁卡因液10 mL，以此为标准，笔者在此后的行医生涯中未再出现过量中毒反应。(2)笔者将鱼肝油酸钠用于咽部较小的血管瘤和较局限的复发性鼻咽纤维血管瘤。在用1%丁卡因行表面麻醉后，一般每次注射鱼肝油酸钠1～2 mL，必要时1周后重复注射，使瘤体无菌性坏死脱落或逐渐被纤维结缔组织替代。由于操作简便、费用低，受到患者欢迎。过去注射前从未作过敏试验。阅读近年出版的药物学，因有少数患者可有严重过敏反应,使用前应作过敏试验：用0.1%鱼肝油酸钠溶液0.1～0.2 mL皮内注射，观察5～10 min，周围红肿者忌用[1]。(3)金灯山根汤为名老中医张赞臣的验方，组方如下：挂金灯、山豆根、射干、牛蒡子、桔梗、生甘草等，只六味药。有时也用于治疗较轻的急性咽炎和扁桃体炎，疗效尚可。因近代研究认为山豆根含苦参碱，有毒性，有人用常用量(10 g以下)也碰到过较重中毒反应4例。也有报告用50 g后出现神志昏迷、小便失禁，以致生命垂危。为此，笔者用较少量(5 g)，或以金银花15 g代替。(4)六神丸为传统中成药，治疗咽喉部急性感染效果确实。1991年笔者在美国时，曾见报上刊登的加州政府公布禁售含有毒成份的20种中成药，六神丸也在其中，国内也有人总结11例服六神丸后中毒致4例死亡的报告，其中3例为新生儿，1例为4岁儿童，用药均超量，2例发生休克[2]。六神丸内含蟾酥，中毒反应多因过量服用引起。六神丸药型比芝麻还小，虽效用神奇，但若不慎超量则易中毒。笔者已长期不再用此药。

2 全身用药

2.1 青霉素 笔者曾遇一患者因慢性中耳炎再感染就诊。患者过去无青霉素及其他药物过敏史，亦无哮喘等变应性疾病史。作皮试阴性后给予普鲁卡因青霉素40万U肌内注射，5 min后感胸闷不适，旋即倒下，口唇青紫，呼之不应，血压测不出，立即肌内注射地塞米松5 mg，继而皮下注射肾上腺素，输液中加入多巴胺，重复应用地塞米松、肾上腺素等抢救措施，约1.5 h逐渐恢复正常。本例虽然普鲁卡因未作皮试，但是仍以青霉素引致的过敏性休克可能性大。以往误以为皮试阴性后就不致引起过敏反应，此例证明并非如此。另外，对咽喉部急性炎性反应性疾病，笔者用青霉素加入输液中静脉滴注时，考虑到患者因吞咽痛进食少，溶媒常用5%葡萄糖注射液。自10年前阅药物学[3]，始知该液为弱酸性，可致青霉素有一定程度的分解，影响药效，此后改用0.9%氯化钠注射液。其实，不仅青霉素，尚有部分头孢菌素也不宜与葡萄糖(pH值介于3.2～5.5)注射液配伍，因该类药物在pH值小于4时分解较快，而0.9%氯化钠注射液稳定性较好[4]。把数种药液置于一个输液瓶进行静脉滴注的做法有利有弊，认为只要无配伍禁忌便可实行的观点是值得商榷的。如氢化可的松与四环素混合，虽然混液澄清，但是四环素的效价降低。

2.2 阿莫西林 长期以来作者很少用口服青霉素，认为它吸收效果差，这是不正确的。像阿莫西林，就是吸收良好的口服青霉素类，据《Monthly Prescribing Refe-rence》 2009号11月号Amoxicillin内所列举的适用六类疾患中，前一半均为耳鼻喉科感染，即耳部感染、鼻部感染与咽喉部感染，表明该刊认可选用该药。应用阿莫西林前是否需先作青霉素皮试，似乎尚罕见明确规定，医疗单位有的规定需做，有的则不要求，药物书上也同样不一致。鉴于青霉素类是最常见的过敏药物，过敏反应发生率约占用药人数的0.7%～10.0%，居各种药物过敏反应中的首位，过敏性休克的发生率也最高[6]。因此，还是需先作青霉素皮试较为妥当。

2.3 争光霉素 为抗肿瘤抗生素，曾有一段时间本院应用较多，有3例印象深刻。患者1为右侧上颌窦鳞癌(II～III级)，静脉注射争光霉素，总量达510 mg，结束时曾作上颌窦碘油造影复查，显示肿瘤消失，骨质破坏有修复现象，出院后失访。患者2为右声带鳞癌，住院用争光霉素治疗后，间接喉镜检查肿瘤消失，仅略呈红色，原拟出院随访，由于患者要求手术，作了全喉切除术。切除后病理科将标本作连续切片检查，未再发现癌细胞。患者3为恶性肉芽肿，用争光霉素10 mg静脉注射0.5 h后出现发抖、出汗、抽搐等反应，神志迅速陷入昏迷，经抢救无效死亡。讨论认为可能与争光霉素过敏有关。此后本院就很少再用争光霉素。

2.4 曲安奈德 对变应性鼻炎，治疗方法和药物很多，各种鼻用喷雾剂不断问世，多属疗效不够持久稳定者，对于症状频繁发作明显影响工作学习者，近年笔者常用曲安奈德40 mg针剂，一次性肌内注射，疗效确实，可完全缓解症状，一般可维持二三周，有的可长达3个月。数十例中，除1例女性曾有月经紊乱(后亦恢复正常)外，其他未发现不良反应。因此药毕竟属肾上腺糖皮质激素，不宜长期应用，笔者也不推荐将它作为治疗变应性鼻炎的首选药物。

2.5 普鲁卡因 先介绍1例病例。患者拟诊慢性扁桃体炎。入院第2天在局部麻醉下作扁桃体切除术。两侧扁桃体注射1%普鲁卡因20 mL(加1∶1 000肾上腺素6滴)后即出现面色苍白，出冷汗，予平卧片刻，测脉搏正常，再扶坐位，先作右侧扁桃体切除，尚顺利，正欲作左侧时，患者突然呕吐，面色发青，不能讲话，随即呼吸停止，心跳尚存，立即作气管切开及经静脉注射氢化可的松、地塞米松等，抢救未能成功。普鲁卡因过敏反应可能性大，作为临床医师，必须重视药物的过敏问题，开处方前应把询问有无过敏史作为常规。

2.6 非那根、度冷丁 多年前，对于普通镇痛剂未能缓解疼痛的晚期癌症患者，我院曾通行以非那根及度冷丁各25～50 mg肌内注射以解除剧痛，当年尚无世界卫生组织(World Health Orgnization,WHO)的“三阶梯镇痛治疗方案”，但也达到WHO“让癌症患者不痛”的基本要求。强化麻醉：注射局部麻醉药液前，肌内注射非那根50 mg及度冷丁100 mg。笔者的经验，麻醉效果往往不够理想，原因是手术距肌内注射非那根及度冷丁时间可能过短，自从改为距以上两药肌内注射25 min后方开始施术，效果比较满意，一般可维持2～3 h。

2.7 庆大霉素、头孢拉定、阿奇霉素 在头孢菌素类问世以前，笔者较多用的抗生素是庆大霉素，原因是其为广谱抗生素，又不用皮试。然而临床实践中了解到它的耳毒性，特别是文献[7]报道本院听力室4年所测175例因用庆大霉素后致聋的儿童中，2岁以下有123例，占70%。之后笔者便很少再用该药。头孢菌素类已发展至第4代，有数十种，笔者较常用的为头孢拉定，因为它虽属第一代头孢菌素，但对我科常见的致病菌如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等均较敏感，不良反应少而轻微，对小儿、孕妇及哺乳期妇女也适用，价格又适中。头孢拉定的口服不同剂型中，目前以分散片比较优越[8]。药物的研发也与时俱进，近年值得注意的是，大环内酯类中的阿奇霉素似乎特别受到医师的青睐，在深圳的一家综合医院已成为最常用药物之一。近阅上海市一家中心医院儿科用药情况分析，见包括阿奇霉素在内的大环内酯处方占总处方的61.34%[9]。据归成等[10]报告2005—2007年上海市83家样本医院大环内酯类抗生素用药分析，显示阿奇霉素是用量和金额增长最快的药物。

笔者在近年对于耳鼻喉科急性炎性反应性疾病，亦多首选阿奇霉素，常用可直接静脉滴注的溶液剂。主要考虑阿奇霉素对革兰阳性菌如葡萄球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌以及流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等革兰阴性菌作用强，对厌氧球菌、脆弱类杆菌以及支原体、衣原体等也有抑制作用，不良反应少，每日用药1次。最近有文献提出阿奇霉素适用于轻中度感染，对于像链球菌引致的化脓性扁桃体炎，首选还是青霉素。目前国内使用的阿奇霉素，剂型种类繁多，针剂有粉针、溶液剂和静脉滴注剂，口服制剂有胶囊、片剂、散剂和干混悬剂[10]。

[1]陈新谦，金有豫，汤光．新编药物学[M]．第16版．北京：人民卫生出版社，2009：855．

[2]冯志星，温素平，焦建军．五官科合理用药[M]．北京：中国医药科技出版社，2009：299．

[3]陈新谦，金有豫．新编药物学[M]．第14版．北京：人民卫生出版社，1999：45．

[4]张亚军，李江英．2 973例门诊处方抗菌药应用合理性分析[J]．上海医药，2009，30(1)：15-16．

[5]DIANA E，ANISSA L．Infections&Infestations[J]．Monthly Prescribing Reference，2009，25(11)：176-177．

[6]任娟清．实用药物手册[M]．第3版．山东：山东科学技术出版社，2003：3．

[7]丘明生．无花果[M]．北京：中国三峡出版社，1998：198-199.

[8]王璟琛．头孢拉定分散片的剂型优势[J]．上海医药，2010,31(3)：129-130．

[9]林燕，沈杰，陶红慧．上海市黄浦区中心医院儿科用药情况分析[J]．上海医药，2010，31(3)：142-144．

[10]归成，徐红冰，黄堃．2005—2007上海市83家样本医院大环内酯类抗生素用药分析[J]．上海医药，2008，29(11)：509-510.