危重患者的早期营养支持治疗要点

曾俊峰 龙 勇 (江西宜春市人民医院 336000)

营养支持治疗是ICU中的基本治疗措施之一，通过早期合理的营养支持治疗，可以防止营养不良的发生，促进伤口愈合，提高机体免疫力，改善临床预后，从而降低患者病死率及感染发生率，缩短住院时间和降低医疗费用的支出。

一、危重患者营养支持的目的

供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；调节代谢紊乱，提高免疫力，从而影响疾病的发展与转归。营养支持虽不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变，但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止并发症。

二、危重患者营养支持的时机

严重应激后机体代谢率明显增加，营养状况迅速下降，并出现一系列代谢紊乱。对危重症患者来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要；在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机，还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。在存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。任何形式的营养支持，均应配合严格控制血糖水平(≤ 8.3mmol/L)。

三、营养支持的途径

根据营养物质补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持(通过外周或中心静脉途径)与肠内营养支持(通过喂养管经胃肠道途径)两种。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由肠外营养支持为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持。有关外科重症患者营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以完全耐受肠内营养，另外10%可接受两种混合形式的营养支持，其余的10%胃肠道不能使用。总之，经胃肠道途径供给营养应是重症患者首先考虑的营养支持途径。

四、危重患者能量补充原则

早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充，随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径及给予方式，对疾病的预后有着不同的影响。例如不同蛋白质(氨基酸)对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异；而不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种甾体激素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具有清除氧自由基的功能。因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范围，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。合理的热量供给是实现重症患者有效的营养支持的保障。不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。应激早期合并有全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在84～105kJ/(kg.d)，被认为是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供给目标。对ICU患者来说，营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症患者应根据其理想体重计算所需能量。对于病程较长、合并感染和创伤的重症患者，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，否则将难以纠正患者的低蛋白血症。

五、危重患者营养支持禁忌证

1.肠外营养支持禁忌证。①早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡；②严重肝功能衰竭，肝性脑病；③急性肾衰竭，存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未控制。

2.肠内营养支持禁忌证。①肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔;②严重腹胀或腹腔间室综合征时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加反流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化;③对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用肠内营养。