马红珍教授从阴阳平衡论治肾病综合征

马跃飞 浙江中医药大学 杭州 310053

马红珍(指导) 浙江省中医院

肾病综合征是以大量蛋白尿(＞3.5g/24h)、低蛋白血症(血浆白蛋白 ＜30g/L)、高度浮肿、高脂血症为临床特征,由不同病理类型的肾小球疾病引起的一组综合征[1]。现代医学依据糖皮质激素的抗炎症反应、减少蛋白尿及利尿作用,有效提高肾病综合征的临床缓解率。但对治疗过程中出现的激素依赖、反跳及诸多副作用却难以克服。吾师马红珍教授根据多年临床经验,在应用激素治疗的不同阶段,配以中医药调和阴阳,明显减少激素依赖、反跳及相关激素副作用,巩固激素治疗效果,降低肾病综合征的复发率。

1 对肾病综合征中医病机的认识

马红珍教授认为,肾病综合征治疗过程中的病理生理改变,能反映中医阴阳平衡观的学术思想。肾病综合征的治疗经历了一个人体阴阳平衡的破坏、恢复、再破坏、再恢复直至达到新的相对平衡的变化过程。该病初期属中医“水肿”范畴,病机特点为脾肾阳虚。脾肾阳虚,水无所制,症见一身悉肿或腰以下水肿,按之凹陷不起、腹胀身重、小便不利、舌淡或胖、苔白腻、脉沉细,治宜温阳化气、行水消肿,以实脾饮或济生肾气丸合五苓散为主方,并配合常规激素治疗。经激素合中药治疗后,水肿消退,阳气渐复,阳虚阴盛之象逐渐消除。但随着大剂量激素的使用,阴阳平衡再次打破,随之出现阴虚阳亢的燥热症状,如面色潮红、口干自汗、心烦失眠、舌红脉弦数或滑数等。此时当以养阴清热、滋补肝肾为大法,仍以恢复阴阳平衡为宗旨,改用知柏地黄丸、大补阴丸之类。随着激素的减量,阴虚内热渐缓,脾肾阳虚再现,症见腰酸乏力、四肢不暖、大便易溏、面色少华,舌偏淡、苔薄白、脉沉细,治宜温补脾肾,助壮元气,方选金匮肾气丸、无比山药丸、右归丸之类,以助阳制阴以增强体质。在调整阴阳的过程中,用药方法则宗王冰“欲补其阳,当于阴中求阳,欲补其阴,当于阳中求阴”之训,或用地黄、女贞子、萸肉补阴,同时佐以仙灵脾、巴戟温阳;或投附子、仙灵脾、干姜助阳,同时参入地黄、萸肉养阴,或佐肉桂、鹿角以补命门温督脉;或加丹皮、知母以清热降火,总以阴阳虚损之程度与里寒里热之轻重为依据,要在维护正气,恢复人体阴阳之平衡。

2 临证经验

2.1 激素起始及足量治疗阶段 例 1:陈某,男,19岁。2006年 6月 21日初诊。反复浮肿,蛋白尿 4年,再发 1月入院。肾组织活检病理报告为膜性肾病Ⅰ-Ⅱ期。患者既往用足量激素治疗后,尿蛋白能转阴,但激素减量时易反跳。首诊时激素治疗已 2周(强的松片 60mg/d),浮肿消退,尿蛋白(++),有时腰酸,纳便无殊,舌淡红、苔薄腻,脉沉细。血压及肾功能正常,辨证属水湿之邪已化,脾肾阳气未复。治宜益火之源以消阴翳。组方:制附片 12g(先煎),仙灵脾 30g,生地、炒淮药各 15g,萸肉 12g,茯苓皮 30g,炙甘草、杞子各 10g、炒党参、炙黄芪各12g,玉米须 20g,陈皮 5g。服药半个月后尿蛋白(+),自觉乏力,胃纳亢进,面色潮红,自汗失眠,口干,舌质偏红,苔黄厚腻,脉细数。肾气渐复,但大剂量激素使用后出现相火渐亢,阴阳失衡,治宜阴阳双补。组方:生地 30g,知母、生甘草各 10g,萸肉、茯苓各 12g,炒山药 15g,丹皮 10g,泽泻 12g,制附片 6g,仙灵脾 12g,7剂。

按:应用激素治疗肾病综合征,由于激素的副作用,常给中医辨证带来一定的难度,如脾肾两亏的患者可见口干面红、汗出少寐等阴虚症状,而形胖、苔厚腻、脉滑者却食欲旺盛,无纳呆口苦、神倦思睡等湿热中阻之证。该患者初诊时激素服用时间不长,无明显的副反应出现,中医辨证脉证相符。复诊时阳虚症状已纠正,出现阴虚内热症状,但处方时考虑到素体脾肾阳虚,结合舌脉所见,舌质偏红但非绛红,脉象细数而非滑数,提示阴虚而火不旺,阳复而气不足,方中知柏地黄去苦寒之黄柏,以免抑制肾阳,佐以小剂量附子、仙灵脾鼓舞肾气,且寓“善补阴者 ,必于阳中求阴 ,阴得阳升而泉源不竭 ”之意。此阶段辨证的要点是舌质与脉象,舌质绛红脉滑数提示阴虚火旺,是知柏地黄丸的适应证,可以不佐温阳药物。非此舌此脉则不宜过早使用知柏地黄丸,以免抑制肾阳,影响激素的疗效,不利于疾病康复。

例 2:张某,女,30岁。2007年 7月 17日初诊。患者于 2007年 5月妊娠 9个月左右时出现双下肢浮肿、头痛,检查发现尿蛋白(+++),血清蛋白 20g/L,测血压 180/100mmHg,诊断为妊娠高血压综合征,肾病综合征。剖宫产一男婴,并予口服强的松龙1天 50mg治疗。现产后 1个月余,眼睑、双下肢浮肿,呈凹陷性,感腰膝酸软,视物模糊,口干时欲饮水,咽燥,胃纳减,失眠多梦,尿中泡沫多,大便偏干,舌质红、苔薄黄,脉滑数。辅助检查:尿常规:蛋白(+++),RBC0～2/HP,24小时尿蛋白定量 5.3g,血清白蛋白 20g/L,肾功能、肝功能均正常。中医辨证肝肾阴虚兼湿热。治宜养阴清热兼祛湿。组方:知母、炒黄柏各 10g,生地、萸肉各 15g,炒山药 30g,丹皮、泽泻各 10g,茯苓、车前草、蛇舌草各 15g,防风12g,蝉衣 10g,玉米须 30g。14剂。继服强的松龙 1天 50mg,并加免疫抑制剂爱若华 1天 20mg治疗。2周后复诊:水肿消退,自觉诸症有所缓解,纳便恢复正常,舌质偏红、苔薄黄,脉细数。复查尿蛋白(++),RBC-/HP,WBC2～4/HP。内热减轻,治疗宜加活血之品,前方去黄柏、蛇舌草,加益母草 30g,当归 12g,川芎 10g,丹参 15g,米仁 30g。 1个月后三诊:尿蛋白(+),前方巩固半个月。四诊时尿蛋白(-)邪实已去,气阴未复,参芪地黄汤加减。随访半年无复发,期间尿常规及肾功能化验均正常。

按:患者妊娠后期调养不当,复因手术损伤冲任,足量使用激素,导致肝肾阴虚,湿热内生,正虚邪实。首诊时患者足量激素应用后引起阴虚火旺证候。肝开窍于目,肝阴不足,则视物模糊;阴虚生内热,则口干咽燥欲饮;虚热内扰,清浊不分则尿多泡沫,舌脉为阴虚湿热之证。治疗主要遵循“壮水之主以制阳光”之法,方用知柏地黄汤加减。二、三诊时患者虚热症状逐渐减轻,故去掉苦寒之黄柏,为防止瘀浊阻滞经脉,加活血之品。四诊邪实已去,气阴未复,治以益气养阴之法。正如张景岳所说:“诸寒之而热者 ,谓以苦寒治热而热反增 ,非火之有余 ,乃真阴之不足也。阴不足则阳有余而为热 ,故当取之阴 ,谓不宜治火 ,只补阴以配阳 ,故阴气复而热自退。”因此,凡阴阳虚损之证 ,当责之于并具水火的命门,壮水制阳乃为治阴求本。

2.2 激素起效减量及小剂量激素维持阶段 研究表明,长期大量应用激素后,体内生理性激素分泌受到抑制,在外源性激素撤减过程中,生理性激素分泌功能尚未得到完全恢复。因此,此期多在阴虚基础上出现气虚、阳虚症状。临床上常表现为精神倦怠、少气懒言、腹胀、纳差、腰膝酸软、头晕耳鸣、畏寒肢冷、舌苔白、脉沉细等脾肾气虚或阴阳两虚之象。应逐渐加入益气温阳之品,适当减少滋阴药。以缩短疗程,提高疗效,协助激素顺利撤减,防止病情反复。

在小剂量激素维持阶段,由于激素剂量逐渐减少,由激素所致的阴虚火旺之证明显减轻或消失,临床上常表现为腰膝酸软、畏寒肢冷、面色无华、舌淡胖、脉沉弱等脾肾阳虚之证,治疗上宜加强补脾益肾温阳之功,药用:菟丝子、补骨脂、淫羊藿、仙茅、巴戟天、肉苁蓉、茯苓、黄芪等,随症加减,提高临床缓解率,防止病情反复。

例 3:朱某,男,56岁。反复双下肢及颜面部浮肿 2年余,加重 1周入院。综合各项实验室及临床指标诊为原发性肾病综合征。足量激素(50mg/d)治疗 8周后尿蛋白转阴,激素逐渐减量。患者出现乏力、纳差、腰膝酸软、头晕耳鸣、舌质淡、脉沉细等症。期间查尿常规蛋白(+),肾功能正常。中医辨证脾肾两虚。治以益气健脾,补肾温阳。熟地 25g,山药 30g,山茱萸、茯苓各 12g,党参、白术各 15g,生黄芪 30g,党参、肉苁蓉各 15g,补骨脂 12g,仙灵脾30g等,服药 7剂后,诸症改善。原方又进 14剂巩固疗效,同时激素原剂量维持。期间患者无明显不适,尿检阴性,肾功能正常。

按:该患者在激素减量过程中出现典型的脾肾气虚之证,阳虚症候亦可见端倪。因此,在益气健脾的同时佐以补肾温阳之品,起到“少火生气”之功。

例 4:谢某,女,55岁。2006年 6月 2日初诊。20年前被诊断为肾病综合征,激素治疗后缓解,曾多次出现复发。目前病情稳定,多次尿检阴性,血压130/80mmHg,肝肾功能正常,仍口服强的松 10mg,1天 1次。感乏力疲倦,面色无华,时感畏寒,胃纳一般,二便可,舌淡,苔薄,脉沉弱。中医诊断:虚劳(脾肾阳虚,气血不足),治宜温阳健脾,补益气血。组方:制附片 10g(先煎),熟地 30g,仙灵脾 20g,巴戟天 15g,陈皮 6g,茯苓 15g,白术 12g,炒山药 30g,川芎、当归各 15g,米仁 30g,炒党参 15g,黄芪 40g。7剂,水煎服,1天 2次。药后复诊,患者诉以上症状明显改善。嘱其原方去熟地再进 7剂,三诊患者无明显不适。3年来患者口服强的松 10mg,1天 1次,配合中药治疗,未出现复发。

按:肾病综合征缓解期患者,激素已经撤减到最小的维持量阶段。中医认为,激素属于纯阳之品,归肾经,具有“少火”作用和“壮火”副作用,激素撤减时常会出现阳虚之证,在中药治疗方中加强益肾温阳药物,如附子、淫羊藿、仙茅、巴戟天等纯阳之品,及时温补肾阳使阳气振奋,阴霾得散,从而达到“益火之源以消阴翳”的治疗效果。

3 用药经验

吾师认为,附子为辛温大热之品,上能助心阳以通脉,下能补肾阳以益火,为治疗肾病综合征之要药,但在各阶段的剂量及配伍则大有讲究。肾病综合征初期水肿明显,或经激素及利尿剂治疗后浮肿虽退,而神倦乏力、舌淡、脉细诸证依然,治宜温补肾阳,代表方金匮肾气丸,主药附子可用至 15～20g,个别达 30g,但必须先煎、久煎,再配合仙灵脾 30g,干姜 3g,或巴戟 12g,葫芦巴 12g等,以加强温阳作用。当大剂量激素应用后出现舌尖偏红但不绛、苔白腻、脉细数但不滑时,提示内火虽萌而阳虚未复,治疗兼顾其阴,温阳仍用附子、仙灵脾、甘草;滋阴除生地、萸肉以外,可酌加知母,两相配伍,既能防止过热化燥,又能顾护肾阳。但此时附子剂量应控制在10g左右,且不能与炮姜、肉桂等辛温之品配伍。随着病情的缓解和激素减量,要及时调整附子的用量,若出现腰酸乏力、畏寒纳减、少量尿蛋白、病情反跳可能时应适当加大附子剂量或加入麻黄根、葫芦巴、巴戟等温阳之品,尿蛋白转阴后再逐渐减量;激素减量时可以加大附子剂量,而蛋白转阴、病情稳定时,附子可不用或少量使用。药理研究表明,附子、干姜、仙灵脾等具有以下几种作用:①促进肾上腺皮质功能,并能拮抗外源性激素的反馈抑制。②增强细胞免疫和增加抗体生成,调整免疫功能,预防感染。③减少机体对激素的依赖,防止出现皮质激素撤减综合征。附子等温阳药配合激素治疗肾病综合征,可改善临床症状,减少激素副反应,预防感染,达到巩固疗效、提高临床缓解率的目的。但使用温阳药尚需注意患者年龄、体质因素及夹证、兼证之区别,如小儿为纯阳之体,稚阴不足,应慎用或少用辛热燥烈之附子,素体阴虚或挟有湿热者也宜谨慎应用并注意配伍。总之,发挥疗效的关键是掌握用药的时机,注意剂量、配伍的变化。

总之,肾病综合征的治疗充分体现了平衡观这一重要的中医学术思想。导师认为,阴阳平衡失调表现于激素治疗肾病综合征的不同阶段。因此,在治疗中,必须尊遵循中医“整体观念,辨证论治”原则,制定不同的治疗方案,调和阴阳,刚柔相济。切忌滥用补药,以求发挥最大的治疗效果。