重症急性胰腺炎非手术治疗进展

李中珂 徐 波 孙艳丽 (山东即墨市第二人民医院 664; 即墨市人民医院; 即墨市中医医院)

重症急性胰腺炎(SAP)是一种全身性的炎性反应，是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的急性胰腺炎症，发病突然，临床表现复杂，病情进展迅速，并发症多，病死率高达20%～30%。临床经过近20年的探索，对此病的治疗渐趋成熟，现结合文献，将近几年来SAP的治疗进展做一简要综述。

1 治疗归属

SAP可通过手术和非手术治疗，治疗归属目前仍有争议[1]。黎后良认为，SAP应尽量由内科治疗，如果治疗措施得当，多可避免手术，早期手术治疗是不妥当的。詹文化指出，SAP是危重症，需多科协助治疗。汤耀卿认为，ICU是治疗SAP的新医学模式，不仅利于规范治疗，同时亦将推动本病的基础和临床研究；但ICU须搞好自身人才队伍建设，才能适应本病诊治和科研的要求。随着影像诊断技术的进步和治疗观念的更新，一个相对统一的治疗观点“个体化治疗方案”已逐步形成。

2 基础治疗

2.1 监测 SAP病人应监测血气分析，如有条件应放Swan -Ganz漂浮导管(又称肺动脉导管)，用于指导输液，监测急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肺水肿、心功能不全者。通过导管可以测右房压、肺动脉楔压、心输出量，并可以从右心房及肺动脉取血进行血气分析；出现低氧血症和急性肺损伤(ALI)的表现时，应拍摄X线胸片，以排除其他原因引起的低氧血症[2]。

2.2 液体复苏 SAP不可避免地会出现低血容量和代谢性酸中毒，要充分认识液体复苏的重要性和紧迫性，力求在24小时内给予纠正。为避免大量输液和输入速度过快造成肺水肿等，应常规进行中心静脉压(CVP)和尿量监测，通过CVP的高低和尿量比重及血细胞比容(HCT)的变化进行输液。液体复苏的早期目标为:CVP 8～12mmHg,平均动脉压＞65mmHg，尿量＞0.5ml/(kg·h)，混合静脉血氧饱和度(SvO2)＞0.70。小容量高渗盐水(成人4ml/kg或7.2%～7.5%氯化钠溶液250ml快速输注)能提高机体血容量，改善微循环，增强心脏功能，改善血流动力学，减轻血管内皮细胞及肺泡内皮细胞肿胀，减少组织器官淤血和水肿，减轻全身炎性反应，为治疗SAP提供理论依据[3]。如出现严重的低血压，可在液体复苏的同时早期应用升压药。快速扩充血容量，注意改善微循环，推荐早期应用小剂量肝素继续抗凝治疗，同时可联合应用丹参、前列腺素E1、低分子右旋糖酐等。

2.3 抗生素的应用 越来越多的研究表明[4]，SAP自发病2周起进入感染期，在急性反应期可出现全身感染，甚至在发病6～9小时就由肠道细菌移位引起全身性感染。早期预防性静脉使用抗生素对减少感染有益。抗生素的应用需遵循以下三个原则：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主，脂溶性强，能有效通过血胰屏障。近年来提出了抗生素“降阶梯”治疗策略[5]，即：初期选用的抗生素要有足够的抗菌覆盖面，并根据细菌培养及药敏结果，尽快降低抗菌谱的覆盖面，转入目标性治疗。此方法已广泛应用于危重病人严重感染的抗生素初治经验性治疗。首选氟喹诺酮类+甲(替)硝唑或单独使用亚胺培南；次选第三代头孢菌素类+甲(替)硝唑;效果不佳者根据CT引导穿刺组织培养结果选择抗生素。疗程7～14d。注意胰外器官继发细菌及真菌感染的诊断。

2.4 生长抑素及类似物的应用 有作者认为[6]，治疗SAP可静脉滴注生长抑素6mg/d，连续7～14d，同时肌注生长激素8U/d，连续用药7d。二者协同作用能有效地阻止炎症反应导致的多器官功能衰竭，明显改善SAP的预后。但有人认为[7]，奥曲肽会引起Oddi括约肌快速收缩，可能损害胆胰通道。

2.5 其他药物 ①细胞因子和血管活化因子拮抗药——来昔帕泛，可有效减轻症状，减少器官衰竭的发生，降低病死率；②合成酶抑制药——加贝脂，对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、磷脂酶A等多种酶具有抑制作用，并可抑制氧自由基，松弛Oddi括约肌，可有效减少器官衰竭的发生率，降低病死率；③乌司他丁，对胰蛋白酶、糜蛋白酶、透明质酸酶等有抑制作用，能抑制炎性介质、溶酶体酶的释放，具有稳定溶酶体膜、清除氧自由基等作用，对轻型和重型胰腺炎均有较好的疗效，不良反应少；④钙通道阻断药:维拉帕米、硝苯地平等具有扩张血管、改善胰腺血供、防止胰腺腺泡细胞钙超载，限制胰腺坏死，改善急性胰腺炎的预后，缺血再灌流损伤时钙拮抗药的保护作用可以有效治疗SAP;⑤α2巨球蛋白，有助于胰酶的清除，减轻胰腺炎的病理改变。

2.6 肠内营养 传统观点认为SAP应予全胃肠外营养(TPN)，目前更趋向于早期肠内营养(EEN)。肠道被认为是多脏器功能障碍综合征(MODS)发病的“启动器官”[8]，胃肠黏膜损伤使屏障功能破坏，持续激活免疫系统，加剧全身炎症反应，最终导致MODS。有报道认为[9]，重症急性胰腺炎实施EEN，能维护肠道结构和肠黏膜屏障的完整性，减少细菌移位和毒素吸收，有助于降低感染性并发症的发生，利于高血糖控制，减少或避免肠道菌群失调；还可以改善肠道血液灌注与氧的供给。早期EEN多通过鼻腔肠管进行，要素膳为首选，临床上多采用输液泵匀速输注，初速为20～30ml/h，若能耐受，可逐渐加量至100～120ml/h，每输注4～5h暂停1～2h，使肠道适当休息。

营养支持中添加谷氨酰胺或丙氨酰-谷氨酰胺双肽可以减少炎症介质的释放和感染的发生，有益于改善SAP的预后。

2.7 连续性血液净化(CBP)治疗 SAP尤其伴有MODS的患者，应用CBP治疗能持续有效清除SAP患者血液中的内毒素、炎症介质和细胞因子[10]，纠正酸碱及电解质紊乱，维持内环境的稳定。应用CBP过程中血流动力学稳定，并发症少，持续CBP治疗现已成为SAP伴MODS的重要辅助措施。

3 中西医结合治疗

研究结果表明[11-12]，中药大黄、丹参、柴胡、川芎等治疗SAP和它们的药物成分有很大关系。大黄主要成分是大黄鞣酸和大黄素，能抑制肠道细菌的过度繁殖，减轻内毒素血症；抑制炎症介质和血小板活化因子合成，清除自由基，使SAP引起的肠麻痹和腹胀缓解。丹参的主要成分丹参酮，抑制血小板聚集，降低血液黏稠度。川芎主要成分川芎嗪，可提高SAP患者的血流量，稳定胰腺细胞膜，防止钙内流所致的缺血再灌流损伤。为满足临床需要，中药剂型做了很多改革，现在制备的导向大黄素脂质体就是把大黄素用丙谷胺和脂质体包裹后的产物，动物实验疗效均明显优于单纯大黄素。

关于SAP治疗的各种研究目前仍在继续，基于对急性胰腺炎发病机制及病程的深入了解，特别是针对SAP早期炎症反应综合征调控机制的了解，加之重症监护技术的进步，越来越多的重症胰腺炎患者将通过非手术治疗获得痊愈。

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