影像信息资源区域共享——提高农村医疗机构放射质量初探

陈俊波 顾钱峰 邬金国 (宁波市鄞州区第二医院 359; 宁波金唐软件公司)

随着国家对社区卫生医疗机构的不断投入及数字影像技术的快速发展，越来越多的数字影像设备走进中小医院和社区卫生服务中心，社区医疗机构的放射影像设备已基本能够满足我区医疗服务。近几年，卫生行政部门虽然也采取了“走出去、请进来”等方法来提高当地社区医疗机构的技术水平，但收效较差。鄞州区卫生局和鄞州区第二医院，尝试和探索建立区级医院联动区域下级医院的模式，实现影像信息资源区域共享和一体化管理，集中诊断、审核乡镇卫生院放射检查报告，以提高乡镇卫生院放射专业人员的技术水平和放射检查质量，取得了明显的效果。

一、鄞州区农村卫生服务中心放射科现状

2007年5月鄞州区放射质控中心对鄞州区下属具有放射检查设备的23家卫生院进行调查，结果如下：

1.各卫生院放射检查工作量相差极大，工作量明显不均衡。2006年鄞州区乡镇卫生院放射科年业务量最大的超过200万元，最小的仅有0.6万元，平均30万元。放射科的业务收入占所在医院全院业务总量的0.3%～10%，放射科人均工作量0.3万～30万元，相差近100倍。

2.放射专业技术人员业务素质较低且参差不齐。截止2007年4月，鄞州区共有23家卫生院，放射技术人员63人。学历：本科2人(3.2%)，大专19人(30.2%)，中专33人(52.4%)，无学历9人(14.3%)。专业：影像诊断33人(52.4%)，影像技术7人(11.1%)，无学历及兼职人员的其他专业23人(36.5%)。职称：主治医师7人(11.1%)，医师11人(17.5%)，医士25人(39.7%)，技士和其他20人(31.7%)。执业资格：执业医师14人(22.2%)，执业助理医师19人(30.2%)，无资格30人(47.6%)。工作性质：专职53人(84.1%)，兼职10人(15.9%)。

3.放射专业技术人员学习压力较轻，继续教育机会少。由于乡镇卫生院总体实力较弱，检查设备单一，多数工作人员每天只应付有限的拍片检查，缺乏主动学习及进一步深入研究的精神。放射科内工作人员较少，也很少有机会去上级医院进修学习。另外，放射专业技术人员自身基础较差，也难以接受先进技术，乡镇卫生院的业务状况也决定所学难以致用。

4.乡镇卫生院放射科的管理相对比较落后。病人资料管理还停留于纸张书写，没有电脑存储、统一号码，没有诊断结果可查；图像资料随意丢弃、混号错号、照片丢失现象时有发生，完全不符合放射质控及医院管理要求。

二、建立区域性影像诊断中心初探

为了改变目前局面，提高该区放射检查质量，平衡放射技术人员工作量和提高其业务素质，鄞州区卫生局及鄞州第二医院利用现有的网络资源及远程影像归档和通信系统(PACS)技术，构建区域性影像诊断中心，实行资源共享。

1.设备配置。目前，鄞州区已经有9家卫生院配置了数字化成像设备，即CR或DR系统，完成了放射检查影像资料的数字化改造。在此基础上，每家卫生院再为放射科配备了2台3M DOME医用专业显示器、打印机及电脑，以满足影像检查的软读片和电脑化报告的要求。

2.网络构架与网络安全。鄞州区卫生局与各区级医院及卫生院间均已经通过广电公司的光纤线路建立了卫生信息网络(简称OA网)。为了尽量利用现有资源，节约投资，本项目的研究和实施利用了OA网进行影像数据的远程传输，减少了研发成本，具体方法如下：

我们在鄞州区第二医院机房里建立一个高速的网络平台，该平台分别连接鄞州区影像数据中心(鄞州区第二医院放射科)、主服务器(以下称PACS服务器)和卫生局OA网。由于PACS服务器放置于鄞州区第二医院内网，所以在鄞州区第二医院核心交换机上划分一个单独VLAN，为该服务器专用，并不与其他VLAN通信，以加强鄞州区第二医院内网的安全性。

各卫生院配置路由器和三层交换机，卫生院的PC需访问影像中心的PACS服务器时，经过各卫生院路由器转换为卫生局OA地址，跨过卫生局OA网，经过鄞州区第二医院路由器安全访问列表进行安全控制检查，符合登记的IP地址最终能够到达PACS服务器的相应端口。由于双方医院安全性方面的需要，双方医院在各自出口架设防火墙，以达到防止网络攻击的可能，乡镇卫生院的PC只可访问到鄞州区第二医院PACS服务器的相应需要端口，而不能与其他IP地址进行互访，最终达到应有的效果。为防止病毒攻击，在鄞州区第二医院架设了网络版杀毒软件，进行全区入网医院入网计算机设备的病毒库统一升级并制定杀毒策略。

3.软件应用和策略。PACS软件采用由宁波金唐软件公司开发的eWorld PACS/RIS区域影像存储与传输系统软件，统一布置影像中心(鄞州区第二医院)与各入网医院的影像存储与传输软件。软件设计时采用本院(中心)+分院(远程站)模式，统一管理，有统一的编号和各分院的各自编号，所有工作人员的登记、摄片检查及检查报告的书写和审核凭用户名和登录密码进入系统，授权的诊断医生可以异地书写、审核报告，疑难病例可以在线讨论。

图像存储采用二级存储形式，在影像数据中心存储有各入网医院的所有影像数据。各入网医院在其本地独自设立一个小服务器，用于存储本地的图像数据，然后再转发至中心数据库，当地医院调阅本单位的数据采用本地调用方式。中心数据库同时是各入网医院的本地图像数据库的备份库，当本地的图像数据库损坏或丢失时可以从中心数据库恢复数据，确保影像数据存储的安全性。

4.管理的一体化。为了便于工作和检索，鄞州区所有联网医院放射拍片检查者拥有鄞州区的统一编号和当地医院的各自编号，病人检查申请采用电子申请单或申请单扫描或申请单摄像录入PACS系统内，各入网医院放射检查统一、规范，图像质量由审核医生监管，所有拍片检查可以异地书写，诊断报告实行二次把关，由授权医生审核签发后电脑打印(值班时急诊临时报告除外，并按规定换发正式报告)。报告审核医生必须具有中级以上职称、经诊断中心考核及卫生局备案授权，并实行动态管理，诊断中心根据工作质量考核可以续聘或解聘。

三、影像资源区域共享，建立区域性影像中心的优势

区域性影像诊断中心建立后，9家卫生院放射科经过4个月的运行，优势明显。

1.应用软件共享。所有联网医院配置了专业显示器，使用统一的PACS/RIS系统，实现电脑读片及无片化管理，工作效率及工作质量明显提高。

2.发挥群体优势，放射技术人员资源共享，工作效率明显提高。

3.放射质量明显快速提高。所有的放射拍片检查报告均经过中级及副主任级医师的二次把关审核，报告质量明显提高，不但报告规范、描述详细，而且检查报告准确性明显提高，项目实施后的首月集中审核报告9192份，其中报告描述修改4017份(43.7%)，报告诊断修改2997份(32.6%)，存在明显误诊、漏诊117份(1.3%)。实施后的第4个月集中审核报告9371份，其中报告描述修改3008份(32.1%)，报告诊断修改1921份(20.5%)，存在明显误诊、漏诊63份(0.7%)；报告描述修改率、报告诊断修改率及误漏诊率较首月有明显下降。

4.技术人员的业务素质迅速提高。由于检查报告的异地书写和PACS/RIS系统提供的在线病例讨论、历史病例学习及在线会诊等学习与培训功能，解决了基层医院放射诊断医生工作、培训两不误的难题，增加了放射技术人员的学习机会和工作压力，业务素质得到了快速提高。农村卫生医疗机构的放射科医生除了完成本单位检查病人的报告外还承担上级医院的部分检查报告，包括难度较高的CT、造影报告，知识面的拓展和专业水平有明显提高。

5.建立了鄞州区区域内各医院全新放射质控一体化管理体系。入网医院所有拍片检查的投照体位、图像大小、报告格式完全统一，影像检查完全无纸化、无片化，彻底改变了以前的落后面貌。

6.实现了鄞州区范围内的医疗资源共享。在影像中心建立统一的病人资料数据库，实现各入网医院检查结果互通互认，可以避免不必要的重复检查以及各级医院间的频繁往返，极大地方便了病人的就医，避免了卫生资源的浪费。

总之，近年来，随着政府对农村卫生事业的不断投入及计算机、网络技术的高速发展，利用公共卫生领域和各医院现有的网络环境来实现共享医疗资源和信息，在有条件的基层地区建立医学影像诊断中心，集中诊断、审核放射检查，使农村医疗机构的放射科作为二级或三级医院放射科的延伸，可以快速提高基层专业人员的业务素质，提高乡镇卫生院的医疗质量，同时可以避免重复检查，降低医疗费用，也极大地方便了病人的就医，使农民能充分享受到二级或三级医院的医疗服务，是当今卫生资源不足情况下提高医疗覆盖面和提升服务质量的一种解决方案，是改善看病难、看病贵一种有效的途径。