112例结核性脓胸的外科治疗分析

龚昌帆 白连启 闫东杰 窦学军

(北京胸科医院胸外科 北京 101149)

112例结核性脓胸的外科治疗分析

龚昌帆 白连启 闫东杰 窦学军

(北京胸科医院胸外科 北京 101149)

目的探讨结核性脓胸的外科治疗效果和手术适应症>。方法总结北京胸科医院1999年1月—2008年底手术切除的112例结核性脓胸的临床疗效。全组包括：结核性全脓胸49例、肺结核合并结核性全脓胸1例、结核性包裹性脓胸53例、肺结核合并结核性包裹性脓胸3例、结核性脓胸合并支气管胸膜瘘6例>。结果胸膜纤维板剥脱术67例、胸膜全肺切除术10例、胸膜肺叶切除术4例、胸膜肺部分切除术6例、胸膜纤维板剥脱+胸廓成形术18例,其他手术7例。总治愈率95.0%,手术并发症率12.5%,死亡率0.9%>。结论患者一旦发展成慢性结核性脓胸应及早外科治疗,手术是治疗慢性结核性脓胸的唯一有效方法。

脓胸,结核性/外科学

结核性脓胸是跨越胸内科和胸外科的疾病。结核性脓胸究竟应何时进行手术治疗一直没有明确的界限,影响患者治疗效果,本文报道我所胸外科1999年1月—2008年底手术切除的112例结核性脓胸的临床特点和治疗效果,供大家参考。

1 临床资料

112例结核性脓胸中男性89例,女性23例,男/女为 3.9∶1。年龄 12～78岁,平均 38.9岁。有合并结核病病史者85例,占75.9%。全组包括：结核性全脓胸49例、肺结核合并结核性全脓胸1例、结核性包裹性脓胸53例、肺结核合并结核性包裹性脓胸3例、结核性脓胸伴支气管胸膜瘘6例。全组病变位于右侧胸腔75例,左侧37例。

发现耐多药结核性脓胸3例,包括：右侧脓胸合并支气管胸膜瘘1例、肺结核合并右侧脓胸1例、右肺结核合并右下包裹性脓胸1例。

全组结核性脓胸病史6个月～480个月,平均病史36.5个月。术前症状：咳嗽32例,胸痛11例,发热28例。

2 结果

手术麻醉采用双腔插管及静脉复合麻醉。胸膜纤维板剥脱术67例、胸膜全肺切除术10例,胸膜肺叶切除术4例、胸膜肺部分切除术6例、胸膜纤维板剥脱+胸廓成形术18例、支气管胸膜瘘手术6例(支气管胸膜瘘修补+胸廓成形术3例、胸膜全肺2例、胸膜肺叶1例)。脓胸清除+胸大肌填充术1例。胸廓成形术21例中切除≥7根肋骨5例(分期完成2例),切除4～6根肋骨 11例,切除≤3根肋骨5例。手术切除第1肋骨5例。

全组手术平均出血量865.5ml。其中胸膜纤维板剥脱术平均出血量986.2 ml,胸廓成形术出血量889.4 ml,其他手术平均出血量652.2 ml。

3例耐多药结核性脓胸手术为支气管胸膜瘘修补+胸廓成形术1例、脓胸清除+胸大肌填充术1例、胸膜纤维板剥脱1例。耐多药结核性脓胸手术平均出血量702.9 ml。

全组病例病灶均经病理检查证实。总治愈率95.0%。术后并发症 14例,发生率 12.5%(14/112),其中：内出血1例、急性呼吸衰竭3例、胸膜漏气及感染10例。术后30 d内死亡1例,围手术期死亡率0.9%。

3 讨论

胸膜腔因结核性感染而积脓形成结核性脓胸,其感染多来源于肺内结核病灶[1]。结核性脓胸早期为浆液性渗出,经过一段较长时间,逐渐变为局限性包裹性脓胸或全脓胸。患者可伴有胸廓塌陷、肋间隙变窄、脊柱侧弯。早期结核性脓胸多数患者经抗结核治疗及胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流治愈。部分患者由于种种原因,形成慢性脓胸,单纯抗结核难以治愈,需手术治疗。

3.1 胸膜纤维板剥脱术 胸膜纤维板剥脱术是治疗结核性包裹性脓胸的首选方法。本组胸膜纤维板剥脱术67例,其中60例效果良好,7例失败。失败病例主要是术中脏层胸膜破损,术后漏气、感染,经充分引流,抗炎抗结核治疗后治愈。

3.1.1 手术方法 胸膜纤维板剥脱术可彻底切除纤维板,使被束缚、挤压的肺脏得以复张,对肺功能的改善也有重要作用。关于手术入路,临床上一般是以是否侵透胸壁为界限,未侵透胸壁者手术于包裹性脓胸范围之外进入胸腔,彻底剥脱包裹性脓胸病灶及胸膜纤维板,再将肺脏充分游离,使肺充分膨胀充满整个胸腔。此手术入路要求同侧肺内无活动性结核病灶、而且肺可以充分膨胀。侵透胸壁者多采用包裹性脓胸病灶范围内入路,以彻底剥脱壁层胸膜纤维板,再将肺的脏层纤维板尽可能的彻底剥除,尽最大可能不损伤肺的脏层胸膜,以免术后漏气及感染。

3.1.2 手术适应症 (1)一般应规范、足量抗结核治疗半年以上;(2)包裹性脓胸与肺脏已形成边界清晰的界限;(3)肺内无活动性结核病灶或结核病灶已经钙化稳定;(4)对已形成体表胸壁包块、特别是胸壁包块已经液化或破溃者不应过于受术前抗结核时间长短的限制,应积极采取手术治疗。

3.2 支气管胸膜瘘 临床上支气管胸膜瘘的治疗十分困难。本组结核性脓胸伴有支气管胸膜瘘6例,手术包括：支气管胸膜瘘修补+胸廓成形术3例、胸膜全肺切除术2例、胸膜肺叶切除术1例,效果满意。

3.2.1 手术时机 有学者认为支气管胸膜瘘过早手术,感染未控制会使修补失败,一般在治疗3～6个月为宜[2]。我们认为术前规范的抗结核治疗及充分的胸腔闭式引流十分重要。当引流液色淡、清亮,全脓胸合并支气管胸膜瘘每日胸腔引流液量＜30 ml或限局性脓胸合并支气管胸膜瘘引流液量＜10 ml,全身情况得到改善,体质量增加,是手术时机选择的重要参考指标。

3.2.2 手术要点 是将脓腔中增厚的胸膜纤维板一并切除,刮除脓苔、炎性肉芽或切除钙化灶,瘘口局部消毒,缝合闭锁瘘孔。将周围的肌瓣或心包片等覆盖瘘口。当填充材料不能充满残腔时,可追加局限性胸廓成形术。最后放置引流,同期行胸廓成形术者胸壁需加压包扎。

本组3例支气管胸膜瘘患者是通过胸膜全肺或胸膜肺叶切除术治愈的。本术式要求有可以处理到正常气管、支气管空间,进而在气管、支气管瘘口近心端重新闭合支气管残端。在严重瘢痕黏连的肺门区血管与外膜之间层次消失,解剖肺、动静脉勿求过分剥离,否则易造成血管大出血。术中分离肺与胸壁黏连应沿着胸膜外间隙进行,避免误伤血管及神经等,彻底止血,防止胸腔感染。此术式的优点是使患者避免了肌瓣填充残腔或胸廓成形术带来的胸廓畸形等。

3.3 胸廓成形术 本组胸廓成形术21例。包括：胸膜剥脱+胸廓成形术18例、支气管胸膜瘘修补+胸廓成形术3例。对于结核性脓胸特别是合并支气管胸膜瘘的治疗,胸廓成形术仍有不可替代的作用[3-4]。

3.3.1 手术要点 根据术中探查所见,骨膜内切除支撑脓腔不能闭合的肋骨,长度及范围应超过脓腔边缘1～2 cm,保留肋间肌、肋间血管神经等,使脓腔趋于闭合。切除增厚的纤维板,清除坏死、干酪及钙化的组织。由于是骨膜内切除肋骨,使肋骨得以再生,明显缩短了胸壁软化时间,胸廓稳定性得到一定程度的保护。

3.3.2 手术指征 有学者认为胸廓成形术的合理指征是术中胸膜污染和术后胸腔感染及支气管胸膜瘘[5]。我们认为合理指征为：(1)结核性脓胸剥脱术后存有较大残腔,肺组织或其他组织不能有效填充;(2)结核性脓胸剥脱术后存有较大残腔,同侧或对侧有较多的活动性结核病变;(3)结核性脓胸合并支气管胸膜瘘或有发生支气管胸膜瘘风险的。另外,耐多药结核性脓胸胸廓成形术指征应适当放宽。

胸廓成形术在预防纵隔移位,避免对侧代偿性肺气肿、以及心肺功能的进一步损害起着十分重要的作用。

3.4 耐多药结核性脓胸 20世纪90年代以来,耐多药结核病例逐渐增多,内科化疗效果差,手术作为对耐多药结核病的一项重要治疗措施越来越受到关注。3例耐多药结核性脓胸手术包括：支气管瘘修补+胸廓成形术1例、脓胸清除术+胸大肌填充术1例、胸膜纤维板剥脱1例,效果满意。

3.4.1 手术时机 有学者认为拖延无效的内科治疗,有可能对更多的药物产生耐药性[6]。虽然目前耐多药结核手术时机尚无统一的标准[7-8],但对耐多药结核病的外科治疗均持积极态度。一旦发现内科治疗达不到目的,就应及时考虑外科治疗[9]。

3.4.2 术后化疗 关于耐多药结核性脓胸术后化疗,我们认为应根据患者耐药种类及耐药程度、病变范围来确定术后化疗时间。一般应选择4种以上敏感抗结核药物治疗18个月以上。

综上所述,患者一旦发展成慢性结核性脓胸或合并支气管胸膜瘘应及早外科治疗[10]。手术是治疗慢性结核性脓胸的唯一有效方法。

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Analysis on surgical resection in 112 cases with tuberculous empyema

Gong Changfan,Bai Lianqi,Yan Dongjie,Dou Xuejun
Beijing Chest Hospital,Chest Surgery Department,Beijing101149,China

ObjectiveTo explore the efficacy and indication of surgical resection in tuberculous empyema.Methods112 patients with tuberculous empyema hospitalized from January 1999 to the end of 2008

surgical resection therapy.All patients included 49 cases with complete tuberculous empyema,1 case with pulmonary tuberculosis combined with complete tuberculous empyema,53 cases with tuberculous encapsulated empyema,3 cases with pulmonary tuberculosis combined with encapsulated empyema and 6 cases with tuberculous empyema combined with broncho pleural fistula.ResultsThe modes of surgical treatment included：pleural fibrotic plastictomy in 67 cases,pleuropneumonectomy in 10 cases,pleurolobectomy in 4 cases,pleuropneumoresection in 6 cases,pleural fibrotic plastictomy combined with thoracoplasty in 18 cases and other operations in 7 cases.The overall clinical cure rate was 95.0%.The rate of complication was 12.5%.T he mortality was 0.9%.ConclusionsThe operation should be performed as eraly as possible when patients developed chronic tuberculous empyema.Surgical therapy is the only effective way in chronic tuberculous empyema.

empyema,tuberculous/surgery

Bai Lianqi(bailianqi6@hotmail.com)

白连启(bailianqi6@hotmail.com)

2009-04-10)

(本文编辑：李树萍)