经阴道超声对异位妊娠的早期诊断价值

2010-02-09温燕萍

肿瘤影像学 2010年3期

温燕萍

异位妊娠是一种常见妇科急腹症, 对妇女的生命造成较大的伤害, 早期诊断具有重要意义。其发生率占妊娠的0.5%～1.0%[1], 近年来发生率逐年增高, 随着超声和β-HCG等检测技术水平的提高, 尤其经阴道超声在妇科上的广泛应用, 对异位妊娠的早期诊断发挥了重要的作用。超声检查方便, 迅速, 无损伤性, 能及时排除宫内妊娠, 提示异位妊娠的部位及病理分型。对选择治疗方法, 手术方案及时提供可靠的依据, 不失为异位妊娠诊断的首选方法。

1 异位妊娠的声像图特征

1.1 子宫的声像图特征子宫轻度增大, 小于闭经月份, 由于受性激素的影响, 子宫肌细胞肥大, 子宫内膜呈蜕膜变化, 造成子宫内膜增厚或分布紊乱, 约20%病例子宫内出现类似妊娠的“假妊娠囊”圆形无回声区, 它与正常妊娠的区别之一是该“假妊娠囊”的部位多数在子宫腔中央, 因该回声由于蜕膜反应或出血造成[1、2]。其二是“假妊娠囊”呈单环状无回声区,而正常宫内妊娠囊呈偏心性, 声像图中表现为子宫内偏心性的不对称的囊或环[2], 因此, 判断子宫内声像图很重要[5]。

1.2 输卵管妊娠声像图特征在异位妊娠中, 输卵管妊娠占95%, 而发生于输卵管壶腹部者最多占50%～70%, 其次为峡部占30%～40%, 间质部最少仅1%～2%[7]。根据病情变化的不同而出现出不同的声像图特征, 分为四型:

(1)未破裂型附件肿块多数是分布均匀稍高回声类圆形或液性与实性混合性回声, 边界清楚, 部分可见到典型的妊娠囊、胎芽及原心搏动回声, 用M超在该处取样, 可记录到胎心搏动的轨迹, 甚至可见胎动;用经阴道超声彩色血流显示内部和(或)周边观察到彩色血流信号, 黄源[9]报道显示率为90%, 彩色血流信号显示为滋养层周围性血流, 脉冲多普勒(PW)检查流速曲线呈单相或双相, 流速曲线增宽的高速低阻动脉血流, 阻力指数(RI)为0.40～0.48。异位胎心搏动是诊断异位妊娠的确凿证据。此型的显示率最高仅为20%左右[2],唐家龄等[3]在100例术前异位妊娠超声检查中发现15例于子宫外可见胎心搏动, 20例有回声环围绕的囊性区,手术证实均为未破裂型输卵管妊娠。

(2) 破裂流产型约占异位妊娠的56%～70%[3、7],与检查的及时性和检查技术密切相关。其声像图特点为在子宫旁附件区探及椭圆形、不规则形实性或实液性混合性团块, 回声不均匀, 边界清或不清。此型经结合临床症状、体征、化验等分析, 超声检查诊断率高。张莲华[7]报告的114例异位妊娠中破裂型占93例,其中66例在手术前经超声确诊。金壁娥[8]诊断14例破裂型异位妊娠, 13例手术证实。笔者也统计诊断48例破裂型异位妊娠, 手术证实46例。此型超声诊断不符的常见原因是超声未发现附件包块及盆腔内未见积液或仅是积液未见附件包块, 或仅见条状包块等。

(3)陈旧型此型超声诊断难度较大, 需密切结合临床病史及盆腔检查,由于异位妊娠囊破裂口有反复出血及孕卵死亡或流产, 内出血停止而形成肿块, 血块机化, 与周围织织粘连, 超声图像表现为实液性混合性包块或强弱不均分布杂乱的回声区, 据分析该型误诊的原因为部分病例无明显停经史,由于胚胎死亡时间长, 故尿妊娠试验一般均为阴性, 诊断需与炎症包块,子宫穿孔, 巧克力囊肿等鉴别[3,9]。

(4)宫外宫内型此型相当少见, 约占妊娠总数的三万分之一[4], 值得注意的是, 随着人工助孕技术的开展有增加的趋势[10]。因此, 在超声检查中若发现有附件包块, 即使宫内已是孕囊, 也应继续仔细观察, 以防误漏诊。子宫内外同时见到胎囊, 胚芽或胎心, 或在宫内已见孕囊同时有宫颈增大, 宫颈内类似孕囊回声物即可确诊。

1.3 非输卵管异位妊娠声像图特征

(1)宫角妊娠是少见的异位妊娠之一[3], 临床诊断较困难, 因宫角处肌层较厚而血供丰富, 一是妊娠后发生破裂时间较晚, 多在妊娠3-4个月时破裂而致大出血, 所以在早期做出诊断极为重要, 其声像图特征为,妊娠侧宫角增大, 突起, 在输卵管口近宫腔侧探及妊娠囊, 超声常易误诊为宫内妊娠。由于其破裂时间较晚,常可见到胚胎、胎心及胎动。

(2)宫颈妊娠宫颈妊娠很罕见, 国内发生率为1:10000～18000[15]。国外报道为1:18000～25000[12], 病人常以妊娠早期伴无痛性阴道流血为其特征[12、13], 多为经产妇及有人工流产, 刮宫及宫腔操作史者, 临床常误诊为早孕、不全流产、子宫肌瘤、宫颈肌瘤、黏膜下肌瘤, 绒毛膜上皮癌等。误诊为早孕而施行刮宫术可导致大出血休克。因此, 超声对宫颈妊娠的早期诊断是非常重要的, 其声像图待征是: ①子宫正常大或增大, 宫腔内有增厚的蜕膜回声而无胎囊回声; ②宫颈明显膨大呈圆桶状, 宫颈管内可见胎囊或胚胎;③宫颈内口关闭, 妊娠物不超过内口; 若宫颈妊娠流产则宫口开大[11], 亦有文献报道将宫颈妊娠的子宫改变描述为烧瓶状和沙漏状[14]。

(3)卵巢妊娠占所有异位妊娠的0.5%～3%, 近年来有发病率增高的趋势。过去认为卵巢妊娠, 特别以原发性卵巢妊娠少见, 但随着留置宫内节育环和人工流产的病例增多, 卵巢妊娠逐渐增多, 其中以原发性卵巢妊娠为多; 卵巢妊娠常易在早孕的初期即发生破裂, 有的因妊娠过早终止甚至在剖腹探查时尚不能明确诊断, 而误诊为卵巢黄体破裂出血。据唐家龄[3]、张连华[7]等报告的卵巢妊娠也均为破裂型。其声像图特征为卵巢内或卵巢旁可探及致密环孕囊血块, 有时可见胚芽、胎心、或见不规则低回声强弱不均的包块。

1.4 盆腹腔积液破裂、流产、陈旧性异位妊娠, 可视内出血量的多少而表现为盆腔内不同深度的无回声区, 出血量多的可在盆、腹腔内探及游离液性无回声区,或不规则实质性低回声团。出血量少的甚至无法探出[3],超声检查能先于穿刺发现盆、腹腔积血, 更能证实异位妊娠的存在, 但应注意结合病史, 以防对出血量少的异位妊娠的漏诊及黄体破裂, 卵泡破裂等鉴别。

2 临床应用近况

典型的异位妊娠, 依据停经史、腹痛、阴道流血、宫颈抬举痛、后穹窿穿刺抽出不凝血、休克、尿妊娠试验阳性, 诊断性刮宫等症状体征, 诊断并不困难。但对无明显停经史, 临床症状不典型的病例难以做出诊断。据报道异位妊娠的尿妊娠试验阳性率仅占40.2%～67.3%[9], 而陈旧性异位妊娠胚胎死亡时间长,故尿妊娠试验一般均为阴性, 后穹窿穿刺在出血量少或血肿位置高或积血以血块为主时出现阴性。而抽出血液并非一定是异位妊娠, 尚有卵泡破裂, 黄体破裂等其它疾病的可能, 诊断性刮宫有一定的局限性。因此,使用传统的诊断方法对异位妊娠诊断有一定的困难及误诊率。近年来由于超声显像仪的广泛应用, 特别经阴道超声在妇产科上的应用, 对异位妊娠的诊断率大大提高, 据张莲华[7]、周家桂[7]、夏琼[15]等分别报告为78.1%、89.8%、90%, 并通过分型能反映病情的长短、轻重。为了更进一步提高异位妊娠的早期诊断率,多数作者主张采用联合诊断的方法, 可获得高度的准确信息, 并通过分型便于临床选择治疗方案、手术时机及手术方式。

2.1 超声诊断结合后穹窿穿刺穿刺抽出不凝血液,结合超声发现附件肿块、妊娠环、胚囊、胎心、盆腔积液等可确诊。但应注意对出血量少, 未破裂型及破裂型以血块为主而致穿刺阴性病例的漏诊。

2.2 超声诊断结合尿HCG、β-HCG测定β-HCG是目前肯定的早孕标志, 受精7～10d即可从血中测出,早孕期迅速增加。在β-HCG阳性时用阴道超声排除宫内孕而提示宫外孕的可能及确定妊娠部位, 尤其以阴道超声在诊断异位妊娠上明显优于经腹超声, 探头直接贴近妇科器官, 图像清晰度佳、质量高, 距末次月经4～5周后就能较清晰显示出宫内孕囊, 少见假性孕囊[9]。

2.3 超声诊断结合腹腔镜诊治在临床及β-HCG,超声高度怀疑异位妊娠而又不能确诊的情况下, 用腹腔镜技术检查, 可及时而精确地诊断早期未破裂型、早期流产型异位妊娠及由于症状不典型而难以诊断的陈旧性异位妊娠。诊断准确性可达98.8%[16], 并在镜下诊断的同时进行治疗。另一种方法是经超声检查, 选择异位妊娠的未破裂型或已破裂而破口小内出血少,同周围粘连少的病例则可通过腹腔镜进行手术治疗, 对不同部位的输卵管妊娠选择不同的手术方式[16]。在国外近年来宫外孕的内窥镜治疗已发展为一个标准方法。

2.4 异位妊娠选择药物治疗超声诊断对未破裂的输卵管妊娠, 输卵管妊娠部位直径＜2cm～3cm, 盆腔中无血液或血液＜100ml, 患者生命体征稳定的年轻, 要求生育者, 或宫颈妊娠早期者可采用氨甲喋呤联合米非司酮进行药物治疗以保留生育功能, 邹雪荣, 丁虹,于宇悦[18、19]报告治愈率可达90.3%。葛春晓[17]等通过超声检查除外宫内妊娠, 提示附件混合性包块直径＜6cm, 子宫直肠窝无积液或积液＜3cm, 血β-HCG为3.9IUH～27IUH(正常值3.1IUH)的12例输卵管妊娠患者,进行宫腔镜下输卵管一次注入氨甲喋呤40mg, 全部获得治疗成功。国外也有通过超声诊断宫颈妊娠早期而采用氨甲喋呤治疗成功的报道[14]。

综上所述,目前异位妊娠发生率逐渐升高, 为提高异位妊娠的早期诊断, 应将声像图特征与临床资料结合作综合分析, 对早孕伴不明原因阴道流血, 慢性输卵管炎、继发性不孕、使用宫内节育器等人群有妊娠征象者应警惕异位妊娠之可能; 尽早使用经阴道超声检查, 非急诊患者应常规做尿HCG或β-HCG测定。当HCG呈阳性时, 宫内无妊娠囊, 宫旁及附件区无肿块时,不能轻易排除异位妊娠, 要仔细观察输卵管是否增粗,回声有无变化, 宫颈有无增大及异常回声。宫内宫外同时妊娠的可能性不能排除, 但应注意宫内真假孕囊的区别; 由于子宫、附件及盆腔的病理变化在声像图上缺少特异性, 应注意与黄体破裂出血、卵巢肿瘤、盆腔炎性肿块, 宫颈肌瘤等疾病鉴别。经阴道超声结合穿刺, 尿HCG或β-HCG测定, 腹腔镜等联合诊断方法可获得高度准确的诊断信息, 乃是目前早期诊断异位妊娠的更好更直接的途径。

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