糖尿病足分期分级与中医辨证分型

孙文亮

河北省沧州中西56医结合医院糖尿病科（沧州061000）

糖尿病足（diabetic foot，DF）1956年由Oakley首先提出。1972年，Catterall将其解释为因神经病变而失去感觉和因缺血失去活力合并感染的足。1995年中国第一届糖尿病足学术会议指出，糖尿病足是由于糖尿病血管、神经病变引起下肢异常的总称。因合并感染引起肢端坏疽称糖尿病肢端坏疽，是糖尿病足发展的一个严重阶段。

糖尿病足有极强的致残性，为糖尿病的一种严重并发症。故找出高危足，给予正确治疗，以防止其病情恶化，是糖尿病足病患者保留患肢、避免截肢的关键。于是，人们提出了一些关于糖尿病足病危险因素的评价系统。根据病因，糖尿病足分为神经性、缺血性和混合性。根据病情的严重程度，Wagner分级法分为6个等级[1]：0级有发生足溃疡危险因素，无溃疡；1级表面溃疡,无感染；2级较深的溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染；3级深度感染,伴有骨组织病变或脓肿；4级局限性坏疽(趾、足跟或前足背)；5级全足坏疽。美国TEXAS大学糖尿病足的分类方法，考虑了病因与程度两方面的因素[2]：⑴溃疡史，无感染、缺血；⑵表浅溃疡，感染；⑶深及肌腱，缺血；⑷骨、关节，感染并缺血。英国Foster等提出了较简单糖尿病足分类方法[3]：1级,正常的足;2级,高危的足;3级,溃疡的足;4级,合并感染的足;5级,坏死的足。

从以上分期和/或分级的内容来看，这些分期分级系统缺乏对整体状态的考量，多仅注重局部问题。比如Wagner系统，同为Wagner1级或2级溃疡，若肢体有良好血液供应，预后非常好；反之，若存在严重的缺血，就会危及肢体保留。产生这种现象的原因，是因为此分级方法，只看到了溃疡的部位和深度，却轻视了肢体溃疡与肢体缺血密切相关性所致。这里值得强调一下，在糖尿病坏疽中，伤口的预后，应以血管闭塞如何区分，不能以大小而分，此点与血栓闭塞性脉管炎和动脉硬化性闭塞症相同。但是，把糖尿病足等同于糖尿病血管病变是不完整的[4]，需考虑到糖尿病足病不单纯是血管病变，还有神经、感染等因素的参与。糖尿病足病发生在糖尿病基础之上，其病理机制不同于血栓闭塞性脉管炎和单纯动脉硬化性闭塞症。

由此可见，糖尿病足病发生的内在动因是全身代谢异常引起的肢体血管、神经等病理改变，外在创伤、感染、寒冷等情况是其诱发因素。理想的分期分级标准，应全面衡量各种内外因素在糖尿病足病发病过程中的致病能力。但鉴于其病理机制复杂，很多问题尚未清晰，目前在满足上述条件下，作出统一的分期分级标准，确不现实。

我国古代医籍中类似糖尿病足的记载，多散在于“消渴”、“脱疽”之中。如《诸病源候论·消渴候》曰：“其病变多发为痈疽。”《圣济总录·消渴门》曰：“消渴者……久不治，则经络雍涩，留于肌肉，发为痈疽。”《卫生宝鉴》曰：“消渴病人足膝发恶疮，至死不救。”这些文献说明，消渴病久易发痈疽，且难以治愈。

从近年文献报道来看，对糖尿病足中医学仍没有形成统一的病因病机学观点。虽然各家辨证分型不同，但均取得了可靠疗效。刘祖高[5]将糖尿病足分为三型：阴虚火旺血瘀型，治以滋阴泻热、活血化瘀；气虚血瘀型，治以益气活血；阳虚血瘀型，治以温阳化瘀。何婉婉等[6]认为，气阴两虚、瘀毒阻塞证是糖尿病足的基本证型。史奎均[7]分为三个证型：瘀血阻络型，方用补阳还五汤合丹参饮加减；阳虚毒陷型用阳和汤合当归黄芪汤加减；湿热内蕴型选用四妙勇安汤合仙方活命饮加减。范冠杰等[8]将糖尿病足按照症状分为早、中、晚三期，早期气阴两虚、脉络不和型用增液承气汤加味;阳虚血瘀型用四逆散加减。中期气血亏虚、湿毒内蕴型用当归补血汤加味;热毒炽盛、胃肠结热型用四妙勇安汤加味;肝胆湿热型用龙胆泻肝汤加味。晚期肝肾阴虚、痰阻血瘀型用六味地黄丸加减;脾肾阳虚、经脉不通型用右归丸加减。奚九一[9]分为二期辨证论治，急性发作期，属湿热证，治以清热除湿，选用中药陈兰花冲剂（茵陈、泽兰、苦参、黄连、黄柏、栀子等）；好转缓解期，属气阴两虚、气血不足证，治以益气养阴、调补气血、涤痰活血通脉，可选用黄芪、制首乌、当归、生地、党参、白术、鸡血藤等为主。痰瘀阻滞脉道重者，可加用僵蚕、蜈蚣、全蝎、土鳖虫、水蛭、穿山甲等虫类药物。胡承晓等[10]分为气阴两虚型和热毒湿盛型，给予消疽汤剂（黄芪、人参、石斛、元参、白芍、当归、丹参、牛膝、银花、连翘、地丁、白花蛇舌草等）加减辨证治疗，气阴两虚型重用石斛、元参、黄芪、人参，加沙参、麦冬、生地；热毒湿盛型重用银花、连翘、白花蛇舌草、地丁，加薏米、泽泻。阙华发等[11]根据糖尿病足的发展趋势分三期分证论治，急性期证属湿热毒盛证，治宜清热利湿解毒，凉血活血止痛，方用四妙勇安汤和四妙丸加减；缓解期证属湿热瘀阻证，治宜清热利湿，和营托毒，方用四妙丸合补阳还五汤加减；恢复期证属正虚血瘀证，治宜扶正活血，托里生肌，方用补阳还五汤合人参养荣汤加减。

孙文亮等[12-14]认为糖尿病足气阴两虚为本，湿热雍盛、瘀血阻络为标。把糖尿病足分为气阴两虚，瘀血阻络证和湿热炽盛，气血瘀阻证两种证型，前者方选复荣通脉胶囊（水蛭、地龙、全蝎、葛根、玄参、首乌藤、当归、穿山龙、黄芪、牛膝、甘草）；后者方选四妙勇安汤加减（金银花、元参、当归、甘草、黄芪、赤芍、丹皮、生地）。糖尿病足不同临床表现，只是气阴两虚与湿热、瘀血程度不同而已，两种证型之间是可以互相转变的，但转化的过程可快可慢。临床上，我们不能把证型间的转变人为地割裂开来，所以常于益气养阴之剂中，加入清热解毒之品，于清热解毒之剂中，加入益气养阴之品，活血化瘀类药物贯穿治疗始终。

有学者对糖尿病足辨证分型与病理学进行了相关性研究，张庚扬等[15]发现，糖尿病足截肢标本动脉病理形态学检查结果与临床辨证分型具有一致性，提示炎性反应参与了脉络热毒证和气阴两虚瘀阻证的形成，对糖尿病足患者采用活血化瘀法配合清热解毒、益气养阴法，效果显著。验证了证型的存在有其物质基础。

我们知道，一个证型可处在病程的不同阶段，相同的证型，必有共同的物质基础，证型标准化是中医临床研究中的基础。由于研究者观察角度的不同、或研究主体的差异，或研究对象发病阶段的不同等原因，人们对糖尿病足的基本病机认识差异较大，造成辨证分型混乱。因此，简化糖尿病足病的分型标准，客观量化辨证指标，统一辨证分型方案，以更好指导临床，充分发挥中医药对糖尿病足治疗的潜在优势。

中医的辨证分型与西医的分期分级关注的重点截然不同，各有所长。中医重视整体，西医关注局部。糖尿病足患者有时存在局部表现与全身状态矛盾现象，临床上可见到虽分期分级不同，但证型一致；虽证型不一致，但分期分级相同。如何把中医的辨证分型与西医的分期分级有机的联系起来，取其所长，从中西医两种医学对本病的认识高度，正确处理好整体与局部的关系，共同评价，判断预后，提出规范的治疗措施，值得进一步探讨。

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