肌间隙入路椎弓根钉固定结合椎体成形术治疗胸腰椎骨折

胡庆丰，范顺武，潘 浩，周 辉

2004年3月—2007年6月，我们采用经椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉复位固定，结合椎体成形术治疗无或轻微神经症状胸腰椎骨折31例，短中期疗效满意。

1 一般资料

本组共31例，男22例，女9例；年龄22～65岁，平均46.3岁。均为单节段的新鲜骨折，其中T113例，T129例，L114例，L25例。致伤原因:高处坠落伤21例，车祸上8例，其他2例。按照Denis胸腰椎骨折分型:压缩性骨折，B型17例，C型3例，D型2例；爆裂性骨折，A型3例，B型6例。脊髓损伤Frankel分级:C级3例，D级7例，E级21例。受伤至手术时间8 h～11 d,平均5.3d。

2 方法

椎弓根钉均为短节段，椎体成形术注射材料为MIIG X3微创可注射型自固化硫酸钙或磷酸钙及配套工具。

2.1 治疗方法 全身麻醉，俯卧位，胸部及髂腰部垫高确保腹部悬空，使胸腰段轻度后伸。C型臂X线机定位，体表分别标出伤椎及上、下椎弓根位置，将同侧体表上、下椎弓根位置连成直线。以伤椎为中心后正中切口，暴露胸腰背筋膜，筋膜表面向两侧棘旁分离约2～3cm。根据椎弓根的体表的投影的外侧缘，棘旁约1.5～2cm切开筋膜，分离找到两侧的多裂肌与其外侧最长肌的肌间隙，从肌间隙钝性分离进入至椎体的小关节突，逐渐分开肌肉纤维，将多裂肌与最长肌分别向内外拉开，电刀暴露关节突。参照解剖标志攻入椎弓根钉，透视确保螺钉位置满意。伤椎则需略向外暴露，以利于安装纵杆后对该椎弓根穿刺针注射自固化人工骨水泥的顺利操作。安装预弯的纵杆，根据透视椎体的骨折复位情况，进一部撑开复位、固定。然后于伤椎的椎弓根稍偏外进针，根据骨折的情况决定行单侧或双侧穿针，一侧压缩者于压缩侧穿针。透视如间接复位不满意，特别是终板塌陷明显，可通过穿刺的通道刮匙反向撬顶复位终板。确定导针角度、深度满意，沿导针置入工作套管至椎体的中前1/3处，拔出穿刺针芯，将调配好的自固化骨水泥缓慢注入伤椎内，注射时反复透视，密切观察骨水泥在椎体内的弥散情况，如骨水泥接近椎体周壁或向前后渗漏立即停止注射。注射的骨水泥的量为3～8mL，平均为4.7mL。

术后第2 d行腰背肌锻除炼。卧床2～3周后，护腰保护下床活动。下床前行骨折部位X线检查。术后8周去护腰。

2.2 观察指标 术前、术后及随访期间以伤椎为中心正、侧位X线片及CT检查了解椎管的占位程度，排除需椎管减压的病例。在侧位X线片上测量伤椎椎体前缘高度A1及上、下邻椎前缘高度均值A2；计算术前伤椎椎体前缘压缩率A0=(A2-A1)/A2×100%；同样方法计算术后伤椎椎体前缘压缩率a0=(a2-a1)/a2×100%；同样方法测量、计算术前和术后伤椎中央高度压缩率。侧位X线片上测量伤椎术前的后突角C1、术后的后突角C2（Cobb角为伤椎上位椎体的上终板和下位椎体的下终板沿线的交角）。Cobb角纠正率=(C1-C2)/C1×100%；分别计算术前、术后、末次随访的伤椎椎体前缘、中央压缩率和Cobb角。记录术前、术后48h、末次随访的视觉疼痛评分（VAS）。

3 结果

31例均顺利完成手术，手术时间75～120min，平均95min。术中出血90～250mL，平均150mL。其中3例行术中自体血回输。无1例进行椎管减压。5例放置负压引流管，引流液均少于30mL。无切口感染及皮下血肿形成。术前、术后及末次随访的X线片显示，术后椎体的前缘高度及Cobb角明显的恢复。统计学分析显示，术前椎体的前缘和中央高度压缩率较术后明显恢复（P<0.001），术后末次随访椎体的前缘和中央高度压缩率无明显丢失。椎体Cobb角术前较术后明显纠正 (P<0.001)，末次随访丢失不明显。术后VAS评分术前明显降低(P<0.001)，见表1。每个椎体内注射人工骨水泥3.5～6.5mL，平均4.7mL。2例术中发生人工骨水泥椎旁渗漏，未见椎旁静脉栓塞现象，无发生椎管内渗漏及加重神经症状。

表1 31例患者手术前后及末次随访时椎体压缩率、Cobb角及疼痛评分情况（）

注:t1为术前与术后的比较值；t2为术后与末次随访的比较值；P1为术前与术后的比较值差异；P2为术后与末次随访的比较值

t1t2P1P2前缘压缩率中央压缩率Cobb角（℃）VAS评分术前44.58±6.7136.42±5.5624.40±2.848.97±0.66术后48 h 5.43±1.634.01±0.903.30±2.263.23±0.98末次随访5.65±1.494.27±0.983.49±1.921.29±0.9931.5832.05832.40827.076-0.561-1.109-0.3458.5520 0 0 00.5770.2720.7310

术后随访12～36个月，内固定术后12～18个月取出27例。采用Alanay等[1]脊柱后路短节段椎弓根内固定失败评定法，无内固定的失败。X线显示3～8个月后骨水泥完全降解，未见机体的排异反应。末次随访的脊髓损伤Frankel分级:D级1例；E级30例。

4 讨论

椎旁肌间隙入路是指从多裂肌与最长肌之间分离，直接暴露椎弓根的方法。最长肌是骶棘肌的一部分，骶棘肌为一纵长肌群，以一总腱起骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，肌束向上在腰部分为三个纵行肌柱，外侧为髂肋肌，中间为最长肌，内侧为棘肌。多裂肌在骶棘肌的内侧，较短，位于骶骨到第2颈椎之间，起于骶骨背面、腰椎和胸椎横突及第4～7颈椎的关节突，肌束跨越2～4个椎体后，止于全部椎体的棘突。多裂肌均由脊神经后支的内侧支支配，其从神经后支发出后，向后向下穿过横突间隙，走行于横突底部和上关节连接处的沟内，在关节突关节的下方转向内侧，通过骨纤维管，进而向内下横至椎板，进入多裂肌深面支配多裂肌，同时支配棘肌。

传统的后正中的入路，需广泛剥离双侧的多裂肌和棘肌，剥离的损伤和过度的牵拉、压迫，导致椎旁肌的失神经支配和缺血，最终通过瘢痕愈合。损害了正常的生理特性，影响躯干肌肉的强度，导致术后长期残留腰背疼痛。根据我们的手术操作经验，棘旁约1.5～2cm切开胸腰筋膜后，可用血管钳或手指延肌纤维间隙钝性分离，深部触及小关节突和横突即可定位。椎旁肌间隙入路避免了多裂肌和棘肌的剥离，减少对组织的损伤，减少术中出血，明显缩短手术的时间[2]。轻微向内外牵开多裂肌和最长肌后即可暴露小关节突，减少对两侧肌肉的牵拉和压迫。其通路符合椎弓根轴线的向后延长线，对控制椎弓根钉外展角有较好的帮助。纵向连接杆可以在牵开的肌间隙内安装，也可以通过肌纤维隧道插入安装，从而进一步减少对椎旁肌的干扰，利于术后早期的腰背肌的功能锻炼。术后肌间隙的关闭，减少出血及血肿的形成。同时对椎体成形的椎弓根穿刺针的直视操作，提高穿刺的准确性，缩短了电透的次数和手术时间。此入路对骨折愈合后的椎弓根钉的拆除也非常的方便，没有二次的椎旁肌的剥离损伤。本组26例患者术后没有放置引流管，均没有皮下血肿形成。所有患者术后48 h的VAS评分明显降低，可以行腰背肌的锻炼。

对于无或轻微神经症状严重屈曲压缩性和爆裂性椎体骨折，通过手法过伸及后路椎弓根钉系统的撑开复位，通过牵拉后纵韧带和后方的纤维环，间接使突入椎管内的骨块复位，达到对椎管的减压。同时通过前纵韧带和前方的纤维环的牵张恢复前中柱的高度，纠正脊柱的畸形。有学者[3]认为，恢复伤椎的楔形变，是减少术后后凸畸形的最相关因素。但有报道，复位后的椎体前中柱依然存在严重的骨缺损，椎体内骨小梁结构破坏，在复位过程中并不能均匀复位原有的骨架结构，而易形成椎体内空隙，即“蛋壳样”椎体。徐宝山等[4]报道，随访有88.9%伤椎内有空隙存在，并与上方椎间隙延续。空隙内较大的血肿难以实现骨化，而是由纤维性组织充填，使前中柱的负重功能减落，而使后路内固定持续负载，导致内固定疲劳失败和骨折椎体的矫正度丢失。Parker等[5]报道，应用后路椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折，术后后凸畸形的矫正度丢失3°～12°，内固定失败率为9%～54%。为了降低后路椎弓根系统的内固定失败率，许多学者采用各种方法和材料来重建伤椎的前中柱。Alanay等[1]的前瞻性研究和Knop等[6]的回顾性研究均表明，椎体内植骨并不能降低内固定的失败和矫正度丢失的发生率。随着新型填充材料的研发和椎体成形技术的发展，有不少学者尝试应用PMMA或自固化人工骨水泥椎体成形术来填充骨缺损[7⁃8],恢复椎体的高度。对于通过后路椎弓根钉系统撑开复位后，前中柱仍存有骨缺损的患者，我们主张均要进行填充植骨。有人报道胸腰椎爆裂型骨折经后路复位内固定后，经椎弓根向椎体内注入新型的羟基磷灰石骨水泥可以降低椎弓根螺钉的应力，明显增强伸屈方向的初始刚度。

实验表明，硫酸钙或磷酸钙骨水泥在骨缺损处快速硬化，局部形成微酸性生物环境有利于破骨细胞吸收，同时有利于血管和成骨细胞的长入和新骨长入[9]。体外生物力学研究表明，硫酸钙或磷酸钙骨水泥椎体成形术后，能恢复椎体的强度及46%以上的刚度[10⁃11]。与短节段的椎弓根螺钉有互补的力学支持作用。同时自固化的骨水泥可以稳定骨折、止血和缓解疼痛。生物相融性好，可以被爬行替代，没有放热损害和毒性影响，明显优于PMMA。本组31例采用椎弓根钉固定结合硫酸钙或磷酸钙骨水泥椎体成形治疗胸腰椎骨折，能有效地恢复伤椎的正常高度，矫正畸形。骨水泥灌注成形能充填复位后的骨缺损，弥补了单纯椎弓根钉治疗的应力集中、容易失败等缺陷。术后2～3周护腰保护坐立活动。随访没有发生内固定的失败，伤椎术后的高度丢失少于10%。

对于神经无损害或轻度损害的胸腰段椎体的严重屈曲压缩性和爆裂性椎体骨折，目前大多数学者认为采取积极的手术治疗，要求恢复前中柱的稳定，且认为后路的短节段的椎弓根螺钉固定方便、有效。因为当胸腰段椎体的前中柱损伤时可降低70%屈曲刚度，而在前柱损伤时可降低70%的扭转刚度。我们认为，对有手术指征的无或轻度神经症状的严重屈曲压缩性和爆裂型骨折胸腰椎骨折且不需椎管减压患者，伤后2周以内均可以行肌间隙入路椎弓根钉固定结合椎体成形术。通过体外后伸复位结合后路椎弓根钉的撑开，使椎体前中柱间接复位，残留的骨缺损空间有利于骨水泥的注入，椎体后缘复位的骨块及紧张的后纵韧带减少水泥的渗漏，不需要球囊扩张。

注意事项:⑴对爆裂型骨折需进行CT或MRI检查，评估后纵韧带的完整性。其对后路撑开的间接复位和防止骨水泥的后方渗漏均有很大的帮助。否则行肌间隙入路椎弓根钉固定结合椎体成形术治疗应慎重。⑵后方结构损伤严重或伴有脱位、旋转等畸形，复位困难者，需椎管减压、神经探查者不适合肌间隙入路手术。⑶注射前先进行复位，固定。⑷注射人工骨水泥时，不可过稀薄，减少渗漏；不可太干，否则注射困难。注射时不可压力过大，边注射边透视，注意骨水泥的弥散和渗漏等情况，一旦发现渗漏立即停止注射。如椎体后壁和后纵韧带完整，椎管内渗漏很少发生。

肌间隙入路行椎弓根钉内固定结合椎体成形术治疗胸腰椎骨折符合微创技术的趋势，但需掌握手术的适应证。肌间隙入路操作方便、手术创伤小等优点，椎体成形填充复位后的椎体内的骨缺损，恢复椎体前中柱力学强度，弥补了单纯后路椎弓根钉固定应力集中，易产生高度丢失、内固定松动、失败等不足。但操作应严格遵守定位、电透、避免渗漏等操作程序，了解填充材料的性状和使用方法。

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