老年神经系统副肿瘤综合征22 例临床分析

康 宏 王冬梅 张玉涛 韩 丹 李 骢

副肿瘤综合征(Paraneoplasic Syndrome)是在某些恶性肿瘤患者体内, 肿瘤未转移的情况下引起的远隔自身器官功能的异常改变。副肿瘤综合征可影响到体内的许多器官和组织,其中 ,发生在神经系统如中枢神经、周围神经、神经肌肉接头或肌肉的病变,称之为神经系统副肿瘤综合征(Paraneoplastic neurological syndrome, PNS)[1]。PNS 可累及神经系统的任何部位。神经副肿瘤综合征在恶性肿瘤中发生率较低,多发于中老年。特别是老年PNS患者,因其临床表现缺乏特异性,且对疾病的表现也不够敏感,故很难早期诊断,但如能及早发现这部分患者的原发病灶,并及早对原发疾病作出有效治疗,对延长患者生命具有重要的临床意义。本研究对本院1997 年1 月～2009 年12 月收治的22 例老年PNS 患者的临床资料分析如下:

1 临床资料

1.1 一般资料

收集1997 年1 月～2009 年12 月本院确诊老年PNS 患者22 例,其中男15 例,女7 例;年龄71 ～85 岁,平均年龄(75.1±10.3)岁。19 例发生在肿瘤确诊前,3 例发生在确诊后。

1.2 临床类型

1.2.1 Lambert—Eaton 肌无力综合征(LES)9例, 上述患者均行肌电图检查, 2 例正常, 其余病例显示静息电位低于正常, 神经重复低频刺激时波幅递减, 高频刺激波幅递增到200%以上。上述病例四肢近端及躯干肌肉无力,易疲劳,短暂活动后症状减轻,腱反射减弱或消失,新斯的明试验阴性,9例患者曾服用激素、免疫抑制剂治疗, 症状有所改善。

1.2.2 癌性感觉性周围神经病4 例,上述病例均起病隐匿, 表现为四肢远端对称性手套、袜套样浅感觉减退伴麻木疼痛。另有1 例伴深感觉障碍,患者腱反射减弱或消失。脑脊液(CS T)细胞数异常、蛋白异常,肌电图示感觉运动神经传导速度减慢并提示有广泛周围神经损害。

1.2.3 脑干炎2 例,慢性起病,主要表现颅神经受损症状,如眩晕、复视、共济失调、声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难等症状。脑脊液检查提示蛋白轻度升高。

1.2.4 亚急性小脑变性3 例,均为亚急性起病,主要表现为逐渐出现步态不稳、头晕、视物旋转, 躯干及四肢共济失调, 眼球震颤。另有2 例患者出现吟诗样语言、饮水呛咳。脑脊液检查、脑电图和颅脑CT 、MRI 检查均未见异常。

1.2.5 边缘叶性脑炎2 例,病情呈渐进性发展,首先表现为记忆力差、继而智能减退、最后出现胡言乱语。腰穿脑脊液提示压力升高,蛋白及细胞数均偏高, 颅脑CT 、MRI 检查未见异常。

此外,多发性肌炎、亚急性坏死性脊髓病各1例,头颅C T 及MRI 检查无肿瘤发生。

1.3 辅助检查

上述病例的原发性肿瘤通过CT 、MRI、纤维支气管镜、胃镜、结肠镜等检查方法进行初步诊断,且均经细胞及病理学得以证实。本组患者确诊肺癌7例,胃癌4 例, 结肠癌3 例,直肠癌2 例,乳腺癌2例,卵巢癌1 例,前列腺癌1 例,膀胱癌1 例,子宫癌1 例。

1.4 治疗及转归

单纯手术治疗5 例,单纯放疗和/或化疗9 例,手术后行放疗和/或化疗7 例,未行肿瘤相关治疗1例。单纯手术切除癌肿患者,术后给予营养、支持、对症治疗,神经系统症状好转4 例;单纯放疗和/或化疗患者同时给予营养、支持、对症治疗,神经系统症状好转5 例;手术后行放疗和/或化疗者,也同时给予营养、支持、对症治疗,神经系统症状好转6 例;未行肿瘤相关治疗者3 个月内死亡。

2 讨 论

副肿瘤综合征, 是恶性肿瘤患者伴发的一组临床症状群, 它是由于癌肿影响远隔组织和器官产生症状, 而非癌肿直接侵犯该组织和器官。它可影响神经系统的任何一个部位, 大脑皮质、小脑、脊髓、周围神经、神经肌肉接头及肌肉均可受累[2]。其确切发病机制尚不清楚,多数学者推测是自身免疫反应,认为恶性肿瘤可引起机体产生抗体,且与神经元有相同或相似抗原决定簇,由于恶性肿瘤抗体与神经元发生交叉免疫反应,故损害神经系统[3]。一些副肿瘤性抗体有选择性地与神经元发生反应, 这些抗体中较普遍的是抗-Hu 抗体和抗-CV2 抗体。抗神经元性自身抗体是导致临床症状的直接因素。对于绝大多数与抗神经元抗体有关的中枢神经系统综合征来说,很有可能自身抗体只是自身免疫的一种现象或“痕迹”,而不是直接导致神经元损伤的原因[4]。

目前, 该综合症的诊断主要依赖于病史及影像学, 而且存在易漏诊及误诊现象, 神经系统自身抗体检测对于早期发现及诊断有重大意义。血清中高滴度的神经系统自身抗体如Hu 抗体、Yo 抗体、Ri抗体、T r 抗体、Ta 抗体、CAR 抗体、VGCC 抗体、CV2 抗体、A mphiphysin 抗体等被认为是副肿瘤综合征的标记[5]。对于那些临床上疑诊为NPS 的患者, 依据其诊断标准[6],及时发现原发癌肿对患者的诊断及其治疗都很重要。

尽管NPS 在临床上比较少见,但却有着重要的地位, 主要因为:PNS 通常可引起严重、持久的神经功能缺失,并能提示患者有可能患有某种肿瘤;早期诊断可以为神经功能恢复和肿瘤治疗争取更多的时间[7]。本组22 例患者主要有以下几个特点:(1)年龄集中在老年阶段,男性多于女性;(2)呈亚急性、慢性起病,多呈进行性加重,可有病情波动;(3)神经系统症状复杂,呈弥漫性损害,可影响神经系统各个部位,以肌肉和周围神经病变为主。临床表现多样,有大脑、小脑、脑干、周围神经、神经肌肉受损等表现;(4)影像学检查与临床表现不一致,患者出现神经系统明显功能障碍,而神经影像学常无明显改变;(5)原发肿瘤常见于肺部肿瘤、消化道肿瘤、生殖器肿瘤等;(6)治疗原发肿瘤后部分患者神经系统症状可缓解,但预后欠佳。

PNS 的治疗目前尚无有效的方法,对原发肿瘤手术切除、放疗或化疗,能缓解患者的临床症状,对症支持治疗亦为必要措施[8]。本研究提示,当老年患者特别是老年男性患者,出现神经系统损害且不符合原发性神经系统病变规律,一般状况在短期内迅速恶化,不能用神经系统疾病解释时,要考虑到有无PNS 的存在,且应进行全面系统的辅助检查,争取早期诊断,及早治疗。

1 季朝亮.副肿瘤综合征的神经系统损害.神经疾病与精神卫生,2008,8(3):230-231.

2 王莉莉,任 艳.国外医学神经病学神经外科学分册,2004, 31(6):532-535.

3 杨期东.神经病学.北京:人民卫生出版社, 2002.309-310.

4 王水平,陶 沂.副肿瘤综合征的研究进展.医学综述,2007, 13(18):1412-1413.

5 王桂霞.副肿瘤性神经系统综合征36 例临床分析.卒中与神经疾病,2004,11(3):135.

6 Graus F ,Delatt re J Y, Antoine JC ,et al.Recom mended diagnostic criteria for paraneoplastic neurological syndromes .J Neurol Neurosurg Psy chiat ry ,2004 ,75(8):1135.

7 刘 馨,杨 丽.副肿瘤综合征的最新进展.国外医学· 老年医学分册,2008,29(2):86-90.

8 Grant, Riobin1What the general neurologist needs to know about the paraneop lastic Syndromes.Practical Neurology, 2002,2(6):318-324.