结构化电子病历的应用探讨

◆周 奕 吴宇浩

电子病历是临床信息系统的核心部分。在我国,早期的电子病历编辑器是自由文本编辑器,被称为"非结构化的电子病历"。这类编辑器最大程度地满足了病历内容自由描述的要求,医生可以通过建立病历模板缩短完成病历的时间[1]。但其由于拷贝粘贴造成病历雷同率高,无法对病历内容进行质控,更容易导致病历质量下降。同时,非结构化电子病历也无法满足对标准化要求较高的科研查询需要。

1 结构化电子病历的现状

目前,电子病历数据的结构化处理有 2种方法,即自然语言处理(Natural Language Processing,NLP)和结构化数据输入 (Structu red Data En try,SDE)[2]。由于医学术语的语义复杂,存在解释错误的情况,自然语言处理在技术上尚不成熟。所以,目前国内外大部分结构化电子病历系统均采用结构化数据输入的方法[3]。但是 ,我国的病历书写要求以自由文本为主要表现形式,以前的结构化数据输入方法无法满足此要求。可灵活编辑的结构化电子病历综合了结构化文本与自由文本的优点,解决了上述问题。如主诉通用模板见图1。

如图1所示,每一个大括号内就是一个基本单元,双击某一个基本单元就会出现常用的文本选项。例如,{症状特点}的下拉菜单内有持续性、间断性、反复性、慢性、急性等,选择起来非常简单。而每一个相关基本单元可以随意删减和添加,以满足自由文本的编辑需要。

图1 主诉通用模板

2 结构化电子病历的应用

北京安贞医院自 2005年 2月开始分步实施可灵活编辑的结构化电子病历,目前已经在住院系统全面使用。

结构化电子病历除了能够对病历完整性及完成时限进行质控外,也可通过建立基于诊断学和内、外科学教材的结构化模板,实现对部分病历内容的质控。如体格检查中"皮疹"的结构化模板见图2。

医生需要按照结构化模板分别对皮肤位置、皮疹数量、大小、颜色、类型等基本单元依次选择。这样既不会遗漏,也间接地对医生的查体(医疗行为)进行了质控。

结构化电子病历在科研检索中的应用也十分广泛。查询条件和查询结果均可以由用户灵活定义,并可以直接将查询结果导入 SPSS等统计软件内,进行统计学分析。如图3所示,通过自定义查询条件查询出所有胸部疼痛的患者。

为了进一步说明结构化电子病历的优势,我们进行了如下研究:

2.1 对象与方法

随机选取 2004年 8月 1日～12月 31日的手工纸介病历和 2005年 8月 1日～12月 31日的结构化电子病历各 8 000份。并随机选取同时完成上述两类住院病历的医生 100人,调查完成病历的平均时间;分析两类病历的评分结果,对比两类住院病历在病案首页、住院病历和首次病程记录3个部分的完成质量;配合"女性绝经前早发冠心病的特点"这一科研课题,以 "性别 =女性 "、"年龄 ≤55岁 "、"入院日期 -末次月经日期 <2个月"为查询条件,以"病案号、姓名、性别、年龄、主诉、既往病史、家族史、入院诊断、出院诊断、血脂四项化验结果、冠造结果"为查询结果,对比上述 2类病历进行科研查询的速度和准确率。

2.2 结果

2.2.1 医生调查对比结果 完成手工纸介病历 (病历首页、住院病历和首次病程记录)的平均时间为 67分钟,完成电子病历 (病历首页、住院病历和首次病程记录)的平均时间为 22分钟,约为完成手工纸介病历时间的 1/3。

2.2.2 病案质量对比结果 8 000份纸质病历中,病案首页、住院病历和首次病程记录 3部分的返修率约为 8%,8 000份结构化电子病历中,3部分的返修率约为 1%,且大部分返修原因为缺少上级医生手工签字。

2.2.3 科研查询对比结果 8 000份纸质病历,查询工作量为 30人 ×2个月,准确率 99%;8 000份结构化电子病历,查询工作量为 1人 ×4小时,准确率 100%。

2.3 结论

结构化电子病历在完成病历的速度和质量、科研查询的速度和质量方面都要明显优于纸质病历。

3 结构化电子病历存在的问题

(1)有些医生为了方便删除部分结构化模板,而录入自由文本,导致主诉通用模板使用率只有 50%。这是可灵活编辑的结构化电子病历实施早期必然出现的问题。除了完成病历的医生缺乏科研意识外,主诉通用模板专业特异性差更是主要的原因。在做了相应改进之后,目前产科的主诉模板为"停经{时间}{时间单位},见红{时间}{时间单位}",结构化模板使用率明显提高。

图2 皮疹的结构化模板

图3 胸部疼痛查询示意图

(2)结构化模板的制作过程专业性强,工作量大。如结构化病理检查报告、结构化护理记录、麻醉记录和手术记录等,需要为每一个检查部位的每种病理改变、护理级别、麻醉方式、手术制作不同的模板。必须确保有医疗背景的高级用户参与,参与程度则直接影响使用效果。

(3)医学术语标准化问题没有解决。目前尚缺乏公认的、统一的、完整的、易用的且在医生中有广泛培训基础的分类体系和标准。

(4)门诊结构化电子病历要求按症状而不是诊断调用结构化模板。因此,在更贴近医生看病思路的动态结构化技术完成前,门诊结构化电子病历难以完美实现。但无论对于医院还是医疗管理机构,门诊电子病历的应用,其意义都远远大于纸质病历。

(5)呼吁国内病历书写模式改革。目前的医疗文书书写模式已经阻碍了电子病历结构化的发展,阻碍了电子病历数据院内及院际传输的标准化实现,降低了医疗管理机构对病历内容的利用价值,必须要改革[4]。笔者认为,在不影响病历内容准确性的情况下,医疗文书全结构化的描述完全可以实现,只需要在医疗文书表现形式上做一些灵活的改变。如现病史描述咳嗽咳痰的一段内容如下:"10天前开始出现发作性咳嗽,呈金属音,咳白色粘液痰,易咳出,每天约 50毫升,无痰中带血。"以上包括了内科学和诊断学要求的描述咳嗽咳痰时必须有的内容。我们完全可以用"咳嗽开始出现时间"、"咳嗽的发作规律","咳嗽的音色 ","有无痰 "、"痰颜色 "、"痰性状"、"痰量"、"有无痰中带血 "等全结构化字段的录入代替上述内容,而且内容准确无误,不会影响到病案描述的准确性和完整性。

[1] 薛万国.我国电子病历研究进展[J].中国医院管理,2005,25(2):17-19.

[2] J.H.van Bemmel,M.A M usen.医学信息学 [M].上海:上海科学技术出版社,2002.101-102.

[3] 张明璈,沈伟.利用信息技术提高医疗服务质量 [J].中国卫生质量管理,2009,16(4):51-53.

[4] 陈传辉,张伟,许飞,等.科研型电子病历在跨机构联合研究中的应用[J].中国医院管理,2010,30(1):57-59.