声带曲霉菌病6例临床分析

丛林海 何晓光 杨一兵

1 昆明医学院第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科(昆明 650032)

声带真菌病在临床上比较少见，多因滥用抗生素、抵抗力低下、免疫抑制剂的应用等引起。易与喉部炎症、结核、肿瘤等相混淆，临床上易误诊，延误治疗。现对昆明医学院第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科2003年5月至2009年10月收治的6例喉真菌病患者的临床资料分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 6例患者中，男2例，女4例；年龄21～45岁，平均31岁。病程1周～2个月。

1.2 临床表现 患者均因“声嘶”在外院以“急性喉炎”就诊。主要症状：声音嘶哑6例，干咳3例，异物、干燥感2例，咽部疼痛4例，胸闷1例。其中有感冒病史2例，应用抗生素2例(达16天)。全身应用糖皮质激素4例(5～10天)，糖皮质激素雾化治疗6例(10～21天)。有糖尿病史1例，1例无明显诱因。6例在外院均以“喉炎”用头孢三代进行过抗生素治疗7～16天。此次入院喉镜检查：双侧声带表面见灰白色或灰黄色豆腐渣状新生物，表面不平，其周围黏膜充血、肿胀。6例均经分泌物涂片及病理检查证实为声带曲霉菌感染。

1.3 治疗方法 2例在纤维喉镜下取病检确诊后嘱患者绝对禁声，停用抗生素后，给予抗真菌类制剂伊曲康唑胶囊200 mg每天一次口服，5%碳酸氢钠2ml和氟康唑0.1 g每日2次雾化，两周后，声音恢复正常，声带白膜消失，声带边缘光滑，无充血。4例手术治疗，在支撑喉镜下彻底剥离声带表面灰白色膜状物及其周围明显充血水肿之黏膜，注意勿损伤声韧带、声带肌。术后均用上述药物治疗半月，声音恢复正常，声带表面膜状物及喉部黏膜充血水肿消失，声带光滑、运动好。咽痛、咽异物感、咳嗽、闷气等症状亦消失。出院后继续口服伊曲康唑,每天100 mg, 持续1个月，监测肝功能。6例均临床治愈，随访半年以上无复发。

1.4 典型病例 患者，女，21岁，因持续性声嘶20余天于2008年9月入院。20余天前患者感冒后出现声音嘶哑逐渐加重，喉部疼痛，无发热，咳嗽等症状，考虑为“急性喉炎”，在外院给予头孢菌素类输液12 天，地塞米松10 mg输液3 天，口服强的松龙片每天10 mg共2 天，以及地塞米松加庆大霉素雾化吸入治疗，疼痛减轻，但声嘶无改善。来我院纤维喉镜及频闪喉镜检查见双声带前1/2白色豆腐渣状假膜覆盖(图1)，否认有肿瘤、结核病、糖尿病等慢性疾病史。于局麻支撑喉镜下行声带肿物剥脱术。术中见双侧声带前1/2处黄白色假膜覆盖，不易拭去，表面不平，上无血管纹，取出假膜后见双侧声带前段黏膜1/2处充血明显，于双侧声带肥厚边缘取少许组织送病检，报告为曲霉菌感染(图2)。术后给于伊曲康唑抗真菌治疗。术后1周复查电子喉镜示:双侧声带红肿减轻，白膜明显减少(图3)，声嘶较入院时好转，让患者带药出院并监测肝功能，随诊。出院1个月后复查无声嘶及咽痛，电子喉镜示双侧声带表面光滑，运动正常(图4)。

2 讨论

自20世纪80年代以来, 随着大剂量广谱抗生素、免疫抑制剂及化疗药物的应用,侵袭性真菌感染的发病率在全球范围内迅速上升，曲霉菌及一些不常见的非白色念球菌感染呈上升趋势[1]。

咽喉部真菌感染相对少见，在机体免疫机能减退，月经紊乱，肿瘤放射治疗，局部组织抵抗力下降，全身消耗性疾病，代谢性疾病，不恰当的长期应用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂等情况下， 可使声带充血水肿、渗液、创伤，空气中尘埃中的真菌、孢子随呼吸可能吸附于声带并生长繁殖而使机体发病[2]。

文中6例患者在感冒或患糖尿病等情况下，在病原菌感染指征不明确时，不恰当地使用抗生素及糖皮质激素引起菌群失调，诱发真菌感染。

因此，对因咽喉部炎症就诊的患者应详细询问病史及用药史，注意有无真菌感染的易感因素；要合理使用抗生素，用药种类不要过多，疗程不易过长，避免引发条件致病菌感染。

真菌病的病理变化为非特异性炎性改变，常为局限性化脓或肉芽肿形成，有时可表现为干酪样坏死。声带病变部位表现有白色膜状物或分泌物形成，边界清楚，表面不平是典型的真菌感染的特征。病理检查中可以发现真菌孢子或菌丝。曲霉菌病的组织内见有呈45°角Y形分枝的菌丝及顶端圆形孢子。喉真菌感染患者的临床症状不典型，易误诊或漏诊。对于因声嘶以喉炎治疗者，用药期间症状不能缓解或加重，咽喉溃疡或不明原因的伪膜形成，除白喉、结核、血液病、淋巴瘤，或其他肿瘤外，尚须考虑到真菌病[3.4]。确诊可通过涂片、培养、病理检查等，其中最可靠的方法是病理检查，病检最好在支撑喉镜下进行。

图1 手术前喉镜所见图2 坏死组织中见散在的菌丝和孢子符合曲霉菌病(HE×200) 图3 术后1周喉镜所见 图4 术后1个月喉镜所见

一旦确诊声带真菌感染应及时停用抗生素或类固醇激素，采用抗真菌药物，积极治疗原发疾病。 对于放疗或化疗、全身消耗性疾病的患者，注意营养疗法，增强机体抵抗力。

1 李文全,贾玮.侵袭性真菌感染的研究进展[J].中国实用内科杂志,2007,27:1 408.

2 吴立新.咽喉真菌感染10例分析[J].中国误诊学杂志2005,5:2 713.

3 MakitieAA, Back L,AaltonenLM,et al. Fungal infection of the epiglottis simulating a clinical malignancy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129:1 242.

4 游龙贵,张克辉,张小安,等.咽喉真菌感染误诊临床分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40:387.