不同掩蔽方式治疗耳鸣的疗效观察△

文雅 冯永 梅凌云 张海林

1 中南大学湘雅医院耳鼻咽喉科 (长沙 410008)； 2 长沙市八医院耳鼻咽喉科

耳鸣的产生机制复杂，涉及到听觉系统多个层面，其治疗需要专科医生针对患者的具体情况选择个体化治疗方案，包括药物、声掩蔽、针灸、电/磁刺激、超声、高压氧、生物反馈、催眠、瑜珈、心理、外科治疗等疗法，其中声掩蔽治疗是一种生理性的对症疗法，简便、安全、无明显副作用[1]。声掩蔽治疗耳鸣根据掩蔽声强度的不同，分为完全掩蔽和不全掩蔽两种方式，其中完全掩蔽治疗是传统意义上的掩蔽治疗，主张掩蔽声的强度刚好掩盖住耳鸣，以达给声期间听不到耳鸣的目的；不全掩蔽治疗则主张掩蔽声强度不能掩盖耳鸣，与耳鸣共存。习服治疗建议用长期低强度宽带噪声治疗来达到使患者在耳鸣仍存在的情况下“习服” 耳鸣[2]，其低强度宽带噪声属于不全掩蔽治疗的范畴。本研究将传统的声掩蔽法和耳鸣习服治疗中的不全掩蔽相结合，治疗前期以完全掩蔽为主，后期以不全掩蔽为主，采用循序渐进的方式进行掩蔽即循序掩蔽，观察其疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 58例患者均来源于2007年9月～2008年10月到中南大学湘雅医院耳鼻咽喉头颈外科门诊就诊的主观性耳鸣患者。所有患者均通过病史采集、体格检查及详尽的耳鼻咽喉专科检查，通过纯音测听、声导抗、耳声发射、CT/MRI、DSA检查等排除血管、肿瘤及肌源性等客观性耳鸣及有明确病因可针对病因治疗的耳鸣。排除标准为：①伴有严重的精神疾病及心脑血管疾病者；②病程不足3个月；③客观性耳鸣；④有传导性聋或混合性聋患者；⑤声导抗提示中耳病变者；⑥不愿意接受掩蔽治疗或没有完全按照医嘱完成治疗者；⑦不能配合听力学检查及耳鸣检测；⑧双耳全频听力损失大部分在中重度以上，影响正常语言交流，建议佩戴助听器者。58例患者第一主诉均为耳鸣，病因不明，均有不同程度的不良心理反应，接受了为时较长的健康宣教，并有良好的治疗依从性，营养神经、扩血管等药物治疗无明显疗效。其中男34例，女24例，年龄14～57岁，病程3月至14年不等(表1)。

1.2 主要仪器及设备 中南大学湘雅医院耳鼻咽喉科隔声室，背景噪声<28 dB(A)，四川微迪数字有限公司生产的听尼特耳鸣综合诊断治疗仪；纯音测听采用听尼特耳鸣综合诊断治疗仪的听力测试模块进行；Madsenotoflex100中耳分析仪进行声导抗测试。

1.3 方法

1.3.1 测试方法 测试耳即耳鸣耳，双侧耳鸣的患者主诉两耳耳鸣声不同时，只检测其严重侧的耳鸣；主诉两侧耳鸣声音一致的，检测听力较好耳。

1.3.1.1 测试双耳的无掩蔽纯音气导听阈 采用上升法测试患耳不加掩蔽时纯音气导听阈，将患者分为以下听力曲线类型组[3]：陡降型：0.125～2 kHz平均听阈<30 dB HL，4～8 kHz平均听阈>40 dB HL且与相邻2 kHz听阈相差达30 dB以上，或4～8 kHz范围内任一频率听阈上升达40 dB以上且与相邻频率听阈相差达30 dB以上；缓降型：0.125～8 kHz各测试频率听阈逐渐上升，且相邻频率听阈相差不超过30 dB；平坦型：0.125～8 kHz各测试频率平均听阈>30 dB HL，且各相邻频率听阈相差不超过10 dB；其他型：包括上升型、山型、谷型等，所有频率的听阈均在30 dB HL以下归为听力正常组。

1.3.1.2 测试耳鸣主调 根据患者的描述大致选择纯音或是窄带噪声，并初步定位低频、中频还是高频，之后采用双音选择法[4]，即给予听阈水平的临近频率两种音调声，要求患者选择接近其耳鸣的声音，如此反复，直到找到耳鸣的主调。

1.3.1.3 测试耳鸣响度 采用单耳响度平衡法，给予患者测试耳听阈水平的已测耳鸣主调声，以1 dB为一挡，逐步改变测试音的强度，直至患者感觉其与耳鸣声音的强度相等。记录测出的听力级读数，并计算感觉级(sensation level，SL)强度：感觉级强度(dB SL)= 听力级强度(dB HL)—耳鸣同频率听阈(dB HL) 。

1.3.1.4 测定最小掩蔽级，绘出掩蔽曲线 最小掩蔽级(minimum masking level ,MML) 为刚好使耳鸣消失的最小掩蔽声声强(纯音或窄带噪声)。按照听力图形式记录的MML 的连线称为耳鸣掩蔽听力图,Feldman[5]将其分为五型：Ⅰ型(汇聚型)：听力曲线与掩蔽曲线从低频到高频逐渐靠拢；Ⅱ型(分离型)：两条曲线从低频至高频逐渐分开；Ⅲ型(重叠型)：两条曲线相互毗邻，各个频率点相距不超过10 dB；Ⅳ型(间距型)：两条曲线各个频率点相距大于10 dB；Ⅴ型(阻尼型)：任何强度的纯音或噪声均不能掩蔽患者的耳鸣。

1.3.1.5 测试后效抑制 也称残余抑制效应，给予耳鸣主调掩蔽阈上10 dB 的纯音或窄带噪声1分钟,观察掩蔽声停止后耳鸣的变化，并记录变化的时间。如果耳鸣消失或减轻(通常为数秒到数分钟)，即为后效抑制阳性或部分阳性；耳鸣无变化或加重，后效抑制为阴性或反弹[6]。掩蔽后出现耳鸣音调的变化，主要是由于掩蔽有效使治疗前次要的音调成为主调，本研究也认为后效抑制阳性。

1.3.2 治疗方法 58例患者随机分为三组：完全掩蔽组20例，掩蔽声音量刚好盖过耳鸣，即掩蔽声强度达到刚好听不到耳鸣的水平；不全掩蔽组18例，掩蔽声音量未盖过耳鸣的水平，与耳鸣声相同，既能听到掩蔽声又能听到耳鸣声；循序掩蔽组20例，治疗初期，当耳鸣造成干扰时使用完全掩蔽(大多是夜间安静或耳鸣加重时)，其余时间使用不全掩蔽，治疗过程中逐渐加大不全掩蔽的时间，2～3个月后到达以不全掩蔽为主，仅少数因耳鸣造成干扰时使用完全掩蔽。

双耳鸣患者，先治疗耳鸣严重侧，对于两侧耳鸣同样严重者如听力接近则采取双耳掩蔽，听力差距较大则分开时段进行治疗。让患者试听听尼特治疗模块中较易掩蔽耳鸣的声音(均为动态声学处理过的自然界声音)，选择所需掩蔽能量偏小或患者感觉级上掩蔽响度偏小的频率段，由患者选定其喜好的声音，将其刻录至CD光碟中，患者通过播放CD光碟，聆听掩蔽声进行治疗。治疗时间为半年，每天听3～4次，每次30分钟，每次仅就一种掩蔽声循环播放聆听。聆听掩蔽声时，通过看报等方式转移注意力，尽量不关注听到的声音。

1.3.3 疗效评估标准 所有患者掩蔽治疗前及治疗1、3、6个月后均填写耳鸣残疾量化表(tinnitus handicap inventory ，THI)中文版[7]，根据得分进行分级：1级为无残疾，THI得分为0～16分；2级为轻度残疾，THI得分为18～36分；3级为中度残疾，THI得分为38～56分；4级为重度残疾，THI得分为58～76分；5级为极重度残疾，THI得分为78～100分。得分越高，级别越高，表示自觉耳鸣越严重。治疗后得分与治疗前分数相比来评估疗效，治愈： THI得分降到16分以内；显效：THI得分下降20分或以上；无效：THI得分减少不足20分甚至增加。有效率为治愈率与显效率之和。

1.3.4 统计学方法 采用SPSS11. 0统计分析软件,对于病程、耳鸣主调、耳鸣响度等差异采用单因学方差分析(one-way analysis of variance ，ANOVA)。对于听力曲线类型、掩蔽曲线类型、后效抑制采用Kruskal-Wallis H检验；对于掩蔽治疗疗效差异采用卡方检验(检验水准α=0.05)，组间比较采用卡方分割检验(检验水准α=0.0125)。

2 结果

2.1 组间耳鸣疗效非研究因素比较 研究发现不仅掩蔽曲线和后效抑制实验与掩蔽疗效有关[5，8]，耳鸣主调、响度、听力曲线与掩蔽疗效也具有密切相关性[3]。本研究为排除非研究因素对疗效的影响作用，就三组之间病程、耳鸣主调、耳鸣响度、听力曲线、掩蔽曲线、后效抑制6个因素进行了组间比较，证明三组之间具有可比性(表1、2)。

表1 三组患者的病程和听力曲线类型分布

表2 三组患者耳鸣特点及后效抑制试验

表3 三组患者治疗不同时间后的疗效(例)

注：*与治疗同时间内其他组别比较，P<0.0125；△与同组治疗6个月后比较，P<0.0125

2.2 三组患者治疗后不同时间的疗效比较见表3 可见治疗1个月后循序掩蔽组及完全掩蔽组疗效较不全掩蔽组优(P<0.05)，3个月后循序掩蔽组疗效较其他两组优(P<0.05)，6个月后循序掩蔽组及不全掩蔽组疗效较完全掩蔽组优(χ2分割检验，均为P<0.0125)。

三组在不同阶段的疗效比较，可见完全掩蔽组治疗初期疗效较好，随时间发展疗效逐渐下降，治疗1个月和6个月的疗效比较差异有显著统计学意义(χ2分割检验，P<0.0125)；不全掩蔽组初期疗效欠佳，疗效随时间发展逐渐增高，各组疗效总体上有差异(χ2检验，P<0.05)，但两两比较差异无统计学意义(χ2分割检验，P>0.0125)；循序掩蔽组初期疗效较好，长期疗效较为稳定，两两比较，差异无统计学意义(χ2分割检验，均为P>0.0125)。

3 讨论

传统掩蔽治疗(即完全掩蔽)的疗效主要建立在三个方面：一是给声期间提供足够强度的声刺激激活听觉神经系统，消除耳蜗或听神经病变部位的自发性过强兴奋活动，减轻或抑制对耳鸣的感知；二是利用后效抑制，使掩蔽声停止后耳鸣仍持续被抑制一段时间(数秒至数分钟)[1]；后抑效应及其个体差异性的产生机制尚不清楚，目前认为伴有某些频段听力下降的耳鸣患者由于该频段的输入声音信号减少，引起大脑皮层反馈式增益，捕捉到正常听力人群不易捕捉到的听觉神经系统自发放电，在给予掩蔽声(常包含听力下降的频段)一段时间后，输入声音信号增多，大脑增益现象可以得到短暂的减弱或者消除[9]；三是由于不良情绪与耳鸣之间常形成恶性循环，给予外界的掩蔽声转移了患者对耳鸣声的注意力，打破了这种恶性循环。基于以上三点，大部分患者早期耳鸣即可有效缓解，能在数天到数周内取得90%左右较高的有效率[10]，但由于其有效性主要是因为给声及通常较为短暂的后抑效应，需要长期甚至终生使用掩蔽器，给工作、生活带来不便，患者难以坚持而最终放弃治疗，长期治疗效果反而不佳。

不全掩蔽治疗因掩蔽声与耳鸣声同时存在且强度相近，容易让人对两种声音产生混淆，从而减轻或消除对耳鸣的注意力。Jastreboff等[1]提出耳鸣习服疗法(tinnitus retraining therapy，TRT)，建议用长期的低强度宽带噪声配合咨询和心理治疗来达到使患者在耳鸣仍存在的情况下“习服” 耳鸣的目的，其疗效主要是建立在大脑的可塑性之上，利用神经系统的重新训练或再编码，增强听觉系统的滤过功能及中枢抑制力。大脑中枢的重塑本身需要一个过程，需通过较长时间的训练才能达到对耳鸣的习服。在大量关于耳鸣习服治疗的报道中，其有效率通常在六个月为80%左右，1年为90%左右，而早期1～2个月的疗效仅为10%～20%[9，11，12]。而一旦习服耳鸣，即可停止治疗。临床中发现使用不全掩蔽治疗的患者治疗初期依从性很差，一半以上的患者不到1个月时就放弃了治疗，主要原因在于前来治疗的患者多数自我心理调节能力较差，性格比较急躁，不联合心理治疗时，因初期疗效不明显患者易对治疗失去耐心,难以取得下一步进展。

鉴于以上两种治疗的利弊，本研究采用两者相结合的循序掩避治疗法，利用两种治疗的优势，初期以完全掩蔽为主，利用远离耳鸣来迅速减轻患者的痛苦，切断耳鸣和不良情绪之间的恶性循环，并循序渐进的加大不全掩蔽的时间，逐步使患者对耳鸣声不敏感，并认为耳鸣是背景噪声中的一种，达到对耳鸣的无意识状态。2～3个月左右开始主要以不全掩蔽为主，尽量多使用不全掩蔽，仅在烦躁时使用完全掩蔽，使患者积极适应耳鸣的存在，达到对其脱敏的目的，一旦患者对耳鸣适应，对治疗效果满意，即停止治疗。结果表明，循序掩蔽治疗因为利用了完全掩蔽治疗的早期优势和不全掩蔽治疗的后期优势，其疗效优于单一的完全掩蔽和不完全掩蔽治疗，且疗效较稳定。

总之，完全掩蔽让患者远离耳鸣，取得心理上的舒适感，利于信心的培养，在既有的疗效上再逐渐加大不全掩蔽，使患者在不知不觉中适应耳鸣，因而相对于单一掩蔽治疗方式，循序掩蔽治疗取得了更好的依从性及治疗效果。循序掩蔽疗法早期利用完全掩蔽是作为一种过渡治疗，最终的目的是为了让患者达到不全掩蔽治疗的效果，积极有效地适应耳鸣。

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3 张海林, 冯永, 梅凌云, 等. 伴发感音神经性聋的主观性耳鸣的检测分析与掩蔽治疗[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2009,44:636.

4 Shulman A, Goldstein B. Medical significance of tinnitus[J]. Int Tinnitus J, 1997, 3: 45.

5 Feldmann H. Tinnitus[M]. New York: Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1998.76～83.

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7 石秋兰, 卜行宽, 王俊国, 等. 耳鸣致残量表中文版的研译与临床应用[J]. 南京医科大学学报, 2007, 27:476.

8 邱泽恒,梁象逢,许耀东,等.不同耳鸣掩蔽曲线与耳鸣治疗效果的关系[J].听力学与言语疾病杂志,2009,17:39.

9 Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus retraining therapy for patients with tinnitus and decreased sound tolerance[J]. Otolaryngol Clin North Am,2003, 36:321.

10 张庆军,王连香,王雪凌,等.声信息治疗神经性耳鸣[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2005,12: 764.

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12 王洪田,姜泗长,杨伟炎,等.耳鸣习服疗法治疗耳鸣患者117例临床分析[J]. 中华医学杂志, 2002,82:1 464.