窒息新生儿与正常新生儿听力筛查结果分析*

杨崇玲 叶清 王幼勤 李斐 薛晓红 刘宇清 况莉

1 贵州省人民医院听力康复研究中心(贵阳 550002)； 2 贵州省人民医院产科

近年来由于围产医学的发展及新生儿重症监护室(NICU)的建立，窒息新生儿的死亡率明显下降，但存活者发生远期后遗症的比例有增高趋势，听力损伤是最常见的一种。所以尽早对有窒息新生儿进行听力监测十分必要，以达到早期诊断、早期干预的目的。本研究用畸变产物耳声发射对窒息新生儿和正常新生儿进行听力筛查，探讨其听力损失发生率。

1 资料与方法

1.1 测试对象 测试对象为2003年1月至2009年3月在贵州省人民医院产科出生的窒息新生儿195例，其中，男114例，女81例；足月儿171例，早产儿24例；剖宫产90例，顺产84例，产钳21例。出生后1 min内Apgar评分判断[1 ]，其中轻度窒息177例，占90.77%；重度窒息18例，占9.23%(表1)。出生后5 min内Apgar评分≥8分有184例；7分5例；6分3例；5分2例；4分1例。正常新生儿3 002例，男1 555例，女1 447例，出生后1 min内Apgar评分均为8～10分。

表1 195例窒息新生儿Apgar评分

1.2 筛查时间 窒息新生儿接受听力初筛时间为生后最短0天,最长35天，平均4.86天。正常新生儿出生后1～5天进行听力初筛。窒息新生儿初筛无论通过与否均于出生后1、3、6、12个月复查；正常新生儿筛查未通过者出生后42天复查，未通过者3月龄时接受诊断性听力检查。

1.3 筛查及听力学诊断方法 使用MAICO ERO SCAN新生儿筛查型耳声发射分析仪(MAICO公司，德国)对新生儿进行DPOAE听力筛查。筛查时新生儿处于睡眠或安静状态。在相对安静的房间进行测试，测试前清洁外耳道，两耳分别测试，必要时将婴儿头偏向一侧，轻轻向下牵拉耳廓，以便放入探头，测试1.5、2、3、4、5、6 kHz 6个频率，f1=65 dB SPL，f2=55 dB SPL，通过标准：6个频率中至少有3个或3个以上频率通过(反应幅值大于3 dB )，信噪比=7 dB，平均时间=2秒。仪器自行显示结果。

ABR测试使用美国Nicolet公司生产的 COMPASS诱发电位仪，Nicolet TIP-300插入式耳机，采用银盘电极，测试时记录电极置于前额，参考电极置于声刺激侧耳垂，接地电极置于眉间，刺激声为交替极性的短声(clikc)，脉宽0.1 ms,刺激重复率9.7次/秒，分析时间10 ms，带通滤波100～3 000 Hz，电极间阻抗<5 kΩ ，叠加2 000次。刺激声起始强度80 dB nHL，以10 dB一档依次递减或递增，以能引出可重复记录到的波Ⅴ的最小强度作为ABR阈值。以ABR波Ⅴ的反应阈≤40 dB nHL(本实验室正常值)作为2～4 kHz听力正常的指标，以波V反应阈>40 dB HL作为听力损失指标，分级如下[2]：轻度：41～55；中度：56～70；重度：71～90；极重度：≥91 dB nHL。

40 Hz-AERP测试仪器与听性脑干反应(ABR)相同，电极安置同ABR，用短音刺激，刺激速率40次/秒，分析时间100 ms，叠加次数500次，正常反应阈值≤40 dB nHL。

1.4 统计学方法 用SPSS11.0统计软件对数据行χ2检验。

2 结果

2.1 初筛结果 195例窒息新生儿初筛通过148例，通过率为75.90%(148/195)；未通过47例，未通过率为24.10%(47/195)(表2)。正常新生儿3 002例，初筛通过2 504例，通过率为83.41%(2 504/3 002)，498例未通过，未通过率为16.59%(498/3 002)(表3)。窒息新生儿的初筛通过率显著低于正常新生儿，差异有显著统计学意义(χ2=7.310，P<0.01)。轻度窒息新生儿初筛通过率(77.97,138/177)高于重度窒息新生儿(55.56%,10/18)，差异有统计学意义(χ2=4.486，P<0.05)。

表2 195例窒息新生儿Apgar评分与初筛通过率(例，%)

表3 3 002例正常新生儿初筛时间及通过率(例，%)

2.2 复筛结果

2.2.1 47例初筛未通过的窒息新生儿中双耳未通过者31例，复筛20例，其中出生后1个月复筛7例，5例双耳通过，2例单耳未通过，3、6、12个月未再复查；4例于出生后1、3个月复筛双耳通过，6、12个月未再复查；1例1个月复筛时双耳通过，3个月时复筛双耳未通过，但ABR阈值正常；3例出生后1、3、6个月复筛双耳通过，12个月时未再复查；2例1、3、12个月复筛双耳通过；3例于出生后1、3、6、12个月复筛双耳通过。初筛单耳未通过者16例，复筛7例，其中出生后1个月复筛2例，2例双耳通过，3、6、12个月未再复查；3例于出生后1、3个月时复筛，1例双耳通过，6、12个月未再复查，1例1个月复筛时双耳未通过，3个月时双耳通过，6、12个月未复查，1例1个月时复筛双耳通过，3个月时双耳未通过，但ABR阈值正常；1例于出生后1、3、6个月时复筛双耳通过，12个月时未复筛；1例于出生后1、3、6、12个月复筛双耳通过。窒息新生儿单、双耳未通过初筛患儿共有27例来我中心复筛，复筛率为57.45%(27/47)，20例未复筛，未复筛率为42.55%(20/47)；复筛通过25例，复筛通过率为92.59%，未通过2例，复筛未通过率为7.41%(2/27)。

2.2.2 有45例双耳通过初筛的窒息新生儿接受复筛, 其中出生后1个月复筛14例，13例双耳通过，1例单耳未通过，3、6、12个月未再复查；13例于出生后1、3个月复筛双耳通过，6、12个月未再复查；1例3、6个月复筛时双耳通过，12个月时未复查；5例出生后1、3、6个月复筛4例双耳通过，1例1个月时复筛单耳未通过，3个月时复筛双耳通过，12个月时未再复查；1例1、3、12个月复筛双耳通过；1例于出生后1、6、12个月复筛双耳通过；10例于出生后1、3、6、12个月复筛双耳通过。

窒息新生儿共72例接受复筛，复筛率36.92%(72/195)，复筛通过率97.22%(70/72)。

2.2.3 498例正常新生儿初筛未通过，42天复筛439例，通过428例，通过率为97.49%(428/439)，未通过11例，未通过率为2.51%(11/439)。不同筛查时间初筛通过率差异无统计学意义(P>0.05)。

窒息新生儿与正常新生儿的复筛通过率差异无统计学意义(χ2=0.916，P>0.05) 。

2.3 确诊结果 出生3个月后对2例初复筛均未通过的窒息新生儿进行追踪，其中1例Apgar评分7分的窒息新生儿为足月双胞胎低体重(1 600克)儿，ABR诊断性检查示1耳轻度聋(55 dB nHL)，另1耳中度聋(70 dB nHL)，另1例失访。8例正常新生儿使用ABR、40 Hz-AERP 、声导抗作诊断性检查，2例正常，其他6例确诊为：1例双耳中耳炎，1例双耳中度感音神经性聋(左耳60、右耳70 dB nHL)，1例右耳极重度感音神经性聋(ABR最大刺激强度无反应；40 Hz-AERP ：1 kHz 90 dB nHL、500 Hz 85 dB nHL、250 Hz 55 dB nHL)，1例左耳重度(85 dB nHL)、右耳中度感音神经性聋(65 dB nHL)，2例先天性耳廓畸形并外耳道闭锁(1例左耳，1例右耳)。

本组窒息新生儿听力损失的检出率为5.13‰(1/195)，正常新生儿听力损失检出率为2.00‰(6/3 002)，两者差异无统计学意义(χ2=0.574，P>0.05)。

3 讨论

新生儿窒息是因胎儿在宫内或分娩过程中缺氧引起的出生后1 min内不出现自主呼吸并伴有呼吸循环障碍的紧急状态，其临床表现的轻重可根据Apgar评分确定，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息[1 ]。新生儿窒息主要对耳蜗外毛细胞、螺旋器产生损害。耳蜗及听觉中枢对缺氧极为敏感，缺血缺氧时首先累及耳蜗组织，使耳蜗产生类似于脑缺血时兴奋性氨基酸受体过度激动引起的神经中毒[3]。本组资料中轻度窒息新生儿177例,重度窒息新生儿18例。Apgar评分是目前评价窒息新生儿窒息程度的一个客观标准，能正确反映新生儿出生后缺氧的中毒程度。本研究结果说明，新生儿出生时状态对初筛通过率有影响，窒息的程度和初筛通过率密切相关，提示Apgar评分与窒息新生儿听力状况相关。

畸变产物耳声发射(DPOAE)测试能客观反应窒息新生儿的耳蜗功能。张峥[4]等应用畸变产物耳声发射对42例窒息新生儿进行听力筛查，结果认为DPOAE测试结果与窒息程度密切相关。本研究结果与此一致。

OAE是一种产生于耳蜗外毛细胞，经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量，作为筛查工具具有检出率高、省时、方便的优点，但只能反映耳蜗的情况，不能反映整个听觉系统的功能，易受外耳和中耳的影响。因此，未通过听力筛查的新生儿需进一步行诊断性听力检查以及影像学检查。DPOAE通过只能说明耳蜗功能正常，不能排除蜗后病变，尤其是听神经病,应该用AABR筛查。本研究也试图用AABR在常规产科病房对新生儿进行听力筛查,由于AABR筛查仪对环境噪声要求较高,测试结果不能确定,因此本研究采取定期随访，随访中如发现异常者应用ABR测试,尽量使进行性和迟发性的听力损失或听神经病患儿得以早期发现及早提出医学建议，并早期进行干预治疗。本研究195例窒息新生儿1例发生听力损失,听力损失检出率为5.13‰;正常新生儿听力损失6例,听力损失检出率为2.00‰，与国外报道听力损伤检出率1‰～3‰相近[5]。

国内外的研究资料显示，初筛的适宜时间为新生儿出生3天以上[6]。由于新生儿出生后外耳道胎脂分泌物和/或中耳羊水潴留等因素，会有不少新生儿不能通过初筛，尤其是出生后第一天，因此，有报道将筛查时间安排在生后24～48小时，未通过者，出院前再复查一次。本文中正常新生儿不同筛查时间初筛通过率差异无统计学意义(P>0.05)，表明可在出生后1～5天内初筛。为控制假阳性的出现，关键是做好42天时的复筛工作。在实际工作中，由于产妇住院天数很短，尤其是顺产和经产妇多在3天即出院，为了减少漏筛情况，初筛在出生24小时后可以实行。而窒息新生儿初筛大多数是在出生后24小时至一周进行，重度窒息新生儿在新生儿科治疗病情稳定或出院后满月才回医院做听力初筛，可在一定程度上减少假阳性的情况。

本研究对窒息新生儿初筛通过和未通过者均于出生后1、3、6、12个月进行跟踪随访，防止发生迟发性听力损失。本组窒息新生儿在出生后1、3、6、12个月的尚未发现迟发性听力损伤的发生。

本组窒息新生儿初筛未通过47例，只有27例复查，另有20例反复联系，均被家长以各种理由拒绝，说明听力筛查的宣传教育工作有待加强。

1 魏真伦,陈真心.新生儿临床手册[M].广州：广东科技出版社，1998.41～41.

2 聂迎玖，戚以胜，赵啸天，等.耳声发射技术在围产期听力学中的应用价值[J].耳鼻咽喉-头颈外科杂志，1999，6：207.

3 张玉梅.耳声发射[M].见:王正敏，主编.耳鼻喉科新理论与新技术.上海：科技教育出版社，1997.74～83.

4 张峥，迟放鲁，陈超，等. 畸变产物耳声发射对窒息新生儿的筛查[J].上海医学，2003，265：330.

5 American Academy of Pediatrics.Newborn and infant hearing loss:Detection and intervention[J].J Pediatrics,1999,103:：527.

6 麦飞，许政敏，张小庄,等.广东省珠江三角洲地区听力筛查阳性患儿追踪观察研究[J].中国听力语言康复科学杂志，2005(2)：21 .