APACHEⅡ评分及IL-6在限制性液体复苏创伤失血性休克中的意义*

王爱田 高景利 李晓岚 陈朔华 张 辉 马宇杰 阚志生

APACHEⅡ评分及IL-6在限制性液体复苏创伤失血性休克中的意义*

王爱田 高景利 李晓岚 陈朔华 张 辉 马宇杰 阚志生

目的：观察创伤失血性休克患者限制性液体复苏的效果，探讨早期进行急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）及检测白细胞介素（IL）－6、IL－10对预后的影响。方法：创伤失血性休克患者随机分为常规液体复苏组（53例）与限制液体复苏组（53例）。另设健康对照组（40例）。住院后第1天进行APACHEⅡ评分并检测血清IL－6、IL－10水平，统计平均输液量和28 d后患者并发症发生率及病死率，据随访结果分为病死组（23例），存活组（83例）。结果：常规液体复苏组与限制液体复苏组平均输液量、并发症发生率及病死率比较有统计学意义（P<0.05），2组IL－6，IL－10 水平均高于对照组（P<0．01）；病死组的 IL－6 水平及 APACHEⅡ评分高于存活组（P<0．01），但 2 组 IL－10水平比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。IL-6与 APACHEⅡ评分呈正相关（r＝0．625，P<0．01），IL－10与APACHEⅡ评分无相关性（r＝0．154，P＞0．05）。结论：限制性液体复苏治疗效果优于常规液体复苏方法，早期进行APACHEⅡ评分及检测血清IL-6对判断患者的病情及预后有重要临床意义。

创伤和损伤 休克,创伤性 休克,出血性 复苏术 白细胞介素6 白细胞介素10 预后 APACHEⅡ评分

创伤失血性休克（hemorrhagic traumatic shock,HTS）是一种常见的急危综合征，早期恰当的液体复苏是非手术急救的主要措施。近年来，限制性液体复苏得到许多国内外学者的关注[1-2]。本研究比较常规液体与限制液体复苏的不同救治效果，并进一步分析急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）与检测炎性因子白细胞介素（IL）－6、IL－10的临床作用及意义。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择我院2007年1月—2010年3月重症监护病房（ICU）收治的创伤失血性休克患者106例，男82例，女24例，平均年龄（38.7±12.4）岁。致伤原因：道路交通伤57例，坠落伤18例，锐器伤13例，井下煤矿伤6例，挤压伤4例，爆炸伤3例，其他伤5例。入选标准：创伤及合并伤损伤程度参照AIS90-ISS标准[3]，休克诊断依照《现代创伤学》休克诊断标准[4]。入院第1天进行创伤严重程度评分（ISS）、APACHEⅡ评分。所有患者随机分为常规液体复苏组53例和限制液体复苏组53例，2组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0．05），见表1。另设健康体检者40例为对照组，来自健康体检中心，男 23 例，女 17 例，平均年龄（40．3±9．5）岁。对106例患者随访28 d，根据随访结果分成病死组23例和存活组83例。

表1 2组患者一般资料比较

1.2复苏方法 所有患者入院后即开始行液体复苏，开通静脉补充血容量，部分患者实施中心静脉插管，维持循环功能，监测有创动脉压及中心静脉压（CVP）。常规液体复苏组采用早期、快速、足量补液，直至收缩压≥100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；限制液体复苏组液体复苏初期快速输入晶体、胶体液，依据病情可选用7.5%高渗盐液，羟乙基淀粉等，晶/胶比例为2∶1～3∶1，当收缩压回升至70 mm Hg时即减慢输液速度，限制晶体液入量，不急于将血压恢复至正常。依据收缩压达70 mm Hg，CVP＞5 mm Hg及尿量＞30 mL/h后控制补液速度。对所有患者在液体复苏的同时，积极行相关检查，明确出血原因，尽早手术，同时给于呼吸支持，药物止血及其他基础治疗。

1.3检测指标及方法 记录常规液体复苏组与限制液体复苏组的平均输液量、治愈率，临床并发症发生率如：脓毒症、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多脏器功能衰竭综合征（MODS）及患者28 d病死率；所有研究对象于清晨抽取空腹静脉血5 mL，低温3 000 r/min离心，分离血清，储存于-70℃冰箱备用，采用双抗夹心酶联免疫吸附法(ELISA)检测IL-6，IL-10，试剂盒均购自深圳晶美生物工程有限公司。

1.4统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件处理，计量数据以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用t检验，计数资料用例（%）表示，组间比较用χ2检验，多组均数的比较采用单因素方差分析，变量之间的相关关系采用Pearson相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者液体复苏治疗效果比较 常规液体复苏组与限制液体复苏组的平均输液量为（3 208±502）mL和（2 164±536）mL，2组比较差异有统计学意义（t=10.350,P<0.01），治愈、临床并发症（脓毒症、ARDS、MODS发生率）及28 d病死率比较差异也有统计学意义（P<0.05），见表 2。

表2 2组患者液体复苏治疗效果比较 例（%）

2.2各组IL-6和IL-10水平及APACHEⅡ评分的比较 术后常规液体复苏组与限制液体复苏组的IL-6，IL-10水平均高于对照组（P<0.01）；限制液体复苏组IL-6水平低于常规液体复苏组（P<0.05），但2组IL-10水平比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。随访结果中，病死组IL-6水平和APACHEⅡ评分高于存活组（P<0.01），而2组IL-10水平比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表3 各组IL-6、IL-10水平比较

表3 各组IL-6、IL-10水平比较

组别对照组（1）常规液体复苏组（2）限制液体复苏组（3）F q（1）∶（2）（1）∶（3）（2）∶（3）n 40 53 53 IL-6 105.4±36.8 278.5±72.4 216.3±58.2 98.10**19.736**12.644**7.646*IL-10 7.2±2.9 13.5±2.3 12.8±2.4 82.47**16.932**15.051**2.028

表4 随访结果中IL-6、IL-10水平及APACHEⅡ评分比较

表4 随访结果中IL-6、IL-10水平及APACHEⅡ评分比较

组别病死组存活组t n 23 83 IL-6(ng/L)312.7±94.6 208.4±57.1 5.039*IL-10(ng/L)14.3±4.2 13.7±3.5 0.627 APACHEⅡ评分(分）31.6±8.2 15.3±3.4 9.314*

2.3IL-6、IL-10与APACHEⅡ评分的相关性分析 106例HTS患者IL－6水平与APACHEⅡ评分呈正相关 （r＝ 0．625，P ＜ 0．01），IL－10 水平与APACHEⅡ评分无相关性（r＝ 0．154，P ＞ 0．05）。

3 讨论

对HTS进行有效的液体复苏，传统的观念是早期采用大量等渗液体提升血压，使血压尽可能恢复或接近正常水平以保证重要器官的血液灌注。但临床观察发现早期、快速输入晶体液后有时并未取得理想效果。Knudson等[2]研究表明，对HTS患者输入等张晶体液后，约79%晶体液进入血管外组织间隙，仅有21%保留在血液循环中，且等渗晶体液可加剧患者创伤后免疫功能受损。近年来，有研究提出早期限制性液体复苏使机体维持较低水平的血压，可减少出血量，减轻酸中毒，避免过分扰乱机体本身的代偿机制和内环境，改善预后，减少创伤后各种并发症的发生，降低后期病死率[5]。本研究采用限制性液体复苏，辅以小剂量的高渗盐液复苏提高血浆渗透压，以较少的输液总量迅速恢复有效循环血量，使休克持续时间缩短，与常规液体复苏组输液量比较差异有统计学意义，且病死率、脓毒症发生率、ARDS发生率、MODS发生率均较常规液体复苏组降低，与上述研究结果一致。但是实施限制性液体复苏要因人而宜，因需而行，HTS的治疗必须是综合性的，除合理补液、防治并发症外，还要进行镇痛、维持电解质及酸碱平衡、改善供氧及营养支持等诸多治疗，其中尽早手术治疗原发病是治愈休克的根本措施。

APACHEⅡ评分是ICU中最常用的疾病严重程度评分方法，有资料表明，APACHEⅡ评分能更好地反映创伤的严重程度，且与病死率的关系更敏感[6]。IL-6在控制局部和全身的急性炎症反应中起着关键作用。目前，液体复苏后进行APACHEⅡ评分及检测IL-6水平对临床预后的意义尚少见报道。严重创伤后可引起过度的炎症反应，患者易出现免疫防御功能受损。动物和人体研究均发现，创伤、严重失血和脓毒血症时血浆中促炎因子，如肿瘤坏死因子（TNF）-α、IL-1和IL-6等大幅度增高，体内抗感染细胞因子与抑炎细胞因子的平衡和失衡是炎性反应局限或失控的主要分子机制之一；IL-10是一个以免疫抑制为主的多向免疫调节剂，IL-10的升高几乎同时，但仍不足以抑制这些炎症因子的损伤作用[7]。

本研究表明，2组创伤失血性休克患者IL-6和IL-10水平均高于对照组，表明创伤后激发机体炎性反应，炎性细胞因子明显增强。限制液体复苏组IL-6低于常规液体复苏组，提示限制液体复苏可以有效抑制创伤失血性休克患者外周血中促炎因子IL-6的过度释放，对机体可能有一定的免疫调节作用，但确切机制有待进一步研究。本研究在病死组和存活组IL-10水平比较差异无统计学意义，表明IL-10虽然参与了HTS患者的炎症反应调控，但对HTS患者的病情进展和预后没有预测作用。笔者还发现在HTS中，APACHEⅡ评分越高，IL-6水平亦高，患者预后越差，IL-6水平与APACHEⅡ评分呈正相关，进一步表明早期进行APACHEⅡ评分，检测IL-6水平，有助于判断HTS患者的病情和预后，与国外的研究结果相符[8]。临床上对重症监护患者进行这些促炎因子和抗炎因子的监测，有助于定量评估炎症反应，可以提示细胞内所发生的一些变化和细胞内环境，这对于危重病治疗可能有益处。

[1] 刘建刚,张金华,陈庆锋,等.创伤性休克早期液体复苏新方法[J].人民军医,2006,49(7):433.

[2] Knudson MM,Lee S,Erickson V,et al.Tissue oxygen monitoring during active hemorrhagic shock and resuscitation:a comparison of lacted ringer,solution,hypertonic saline dextran,and HBOC-201[J].Trauma,2003,54(2):242-252.

[3] 王正国.创伤外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2002:37-38.

[4] 杨祖清,杨敬宁,杜娟,等.限制性液体复苏治疗失血性休克的应用研究[J].中华急诊医学杂志,2006,15(11):1032-1034.

[5] 张吉新,李士华,毕宝林,等.创伤失血性休克的液体复苏[J].创伤外科杂志,2008,10(3):200-202.

[6] Stachon A,Segbers E,Hering S,et al.A laboratory-based risk score for medical intensive care patients[J].Clin Chem Lab Med,2008,46(6):855-862.

[7] Jastrow KM 3rd,Gonzalez EA,McGuire MF,et al.Early cytokine production risk stratifies trauma patients for multiple organ failure[J].Am Coll Surg,2009,209(3):320-331.

[8] Sperry JL,Friese RS,Frankel HL,et al.Male gender is associated with excessive IL-6 expression following severe injury[J].Trauma,2008,64(3):572-578.

The Significance of APACHEⅡand IL-6 in Patients with Traumatic Hemorrhagic Shock by Limited Fluids Resuscitation

WANG Aitian,GAO Jingli,LI Xiaolan,CHEN Shuohua,ZHANG Hui,MA Yujie,KAN Zhisheng

Affiliated Kailuan Hospital of North China Coal Medical College,Tangshan 063000，China

Objective：To investigate the significance of the acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ(APACHEⅡ)and interleukin-6(IL-6)and interleukin-10(IL-10)in patients with traumatic hemorrhagic shock by limited fluids resuscitation.Methods：One hundred and six eligible patients with traumatic hemorrhagic shock were randomly divided into two groups，the conventional liquid group(n=53)and the limited fluids resuscitation group(n=53).The control group included 40 healthy people.The values of lactate,IL-6 and IL-10 were detected in patients groups.The scores of APACHEⅡwere calculated in patients at the first day of hospitalization.The average input,complications and final clinical outcomes were monitored.According the final clinical outcomes,patients were divided into non-survival group(n=21)and survival group(n=85).Results：There were significant differences in the average input,complications and mortality in patients between the conventional liquid group and the limited fluids resuscitation group(P<0.05).The levels of IL-6 and IL-10 were significantly higher in patients of these two groups than those of healthy control group(P<0.01).The level of IL-6 and the score of APACHEⅡwere higher in patients of non-survival group than those in the survival group(P<0.01).There was no significant difference in the level of IL-10 between the two groups(P＞0.05).The level of IL-6 was positively correlated with APACHEⅡ (r＝0.625,P<0.01).The level of IL-10 was negatively correlated with APACHEⅡ(r＝0.154,P＞0.05).Conclusion：The method of limited fluids resuscitation is better than the conventional methods.It will have important clinical significances to evaluate the score of APACHEⅡ,and to detect the level of IL-6 in the early stage for judging the severity and predicting the prognosis in patients with traumatic hemorrhagic shock.

wounds and injuries shock,traumatic shock,hemorrhagic resuscitation interleukin-6 interleukin-10 prognosisAPACHEⅡ

*河北省唐山市科技研究与发展指导计划项目（项目编号：09200258c）

063000 唐山，华北煤炭医学院附属开滦医院ICU

（2010－03－18收稿 2010－06－09修回）

（本文编辑 陆荣展）