高度近视的眼视光学检查

2010-01-12王超军

中国眼镜科技杂志 2010年3期

王超军/文

高度近视是所有屈光不正中对视力影响最为严重的眼病之一，具有明显的遗传倾向，在人群中患病率约为1%～2%，常伴发玻璃体、视网膜及脉络膜等一系列病理改变，又称病理性近视或恶性近视。

近年来，随着社会的进步，近距离用眼增多所致的高度数近视逐渐增加，加上患者健康意识的增强，医院视光门诊及眼镜零售店就诊的高度近视眼患者呈快速增长态势。视光师如何有效地利用现有仪器设备，在不增加患者经济负担和浪费有限医疗资源的前提下，对高度近视眼进行合理的屈光及相关检查显得尤为重要。

1 高度近视的相关概念

高度近视又称病理性近视或恶性近视，但细究起来，三者并非完全一致。高度近视侧重于度数上的概念，通常等效球镜超过-6.00 D的就可以称为“高度近视”，而因屈光不正引发玻璃体、视网膜及脉络膜等器质性病变者称“病理性近视”。近视的程度与变性密切相关，但并非完全平行，低度近视可以有变性发生，高度近视中也约有8.7%眼底正常，所以高度近视不能全部划为病理性近视。“恶性近视”则更侧重于近视进展的速度及变性程度，一般指屈光不正引发严重的眼部病变或成年后近视度数仍然不断地快速进展者。

2 高度近视的眼视光学检查项目

高度近视通常合并玻璃体及视网膜等的病理性改变，对其进行的屈光相关检查在内容上、技巧上都有别于普通屈光不正，主要体现在以下几方面。

2.1 验光

验光是重要的检查项目之一，验光的标准步骤同样适用于高度近视，但其又有一定的技巧与特殊之处，后文将详述。

2.2 裂隙灯检查

屈光度数检查的精确与否与眼屈光介质是否清晰有很大关系，混浊的屈光介质会导致验光结果精确度下降甚至无法获得。高度近视眼患者比普通人群更易并发晶体混浊（白内障）及玻璃体混浊，因此，在验光之前应对被检眼进行裂隙灯检查，明确角膜、房水、晶体及前段玻璃体是否存在混浊等病变，从而判断后续验光的可靠性与可行性。

透明晶体

混浊晶体

2.3 眼底检查

高度近视眼绝大部分合并眼底病变，主要包括视网膜脉络膜萎缩、黄斑出血及视网膜脱离等，部分可造成不可逆转的视功能损害。所以在验光之前需散瞳详查眼底，明确是否存在上述病变，可以对部分矫正视力低常的情况作出合理的解释，减少验光误差。

正常眼底

高度近视眼底

2.4 眼压检查

青光眼是高度近视常见的合并症之一，该类型青光眼没有急性发作的症状(如眼红、眼痛等)，主要表现为视力的逐渐下降。多数高度近视患者已习惯于较差的视力(原因是部分患者不戴镜或戴低矫眼镜导致有效生活视力低下)，而缺乏视力减退的警觉性，容易忽视青光眼所致的视力及视野损害。因此，如条件许可应对高度近视眼患者行眼压检查，以排除青光眼的可能。

2.5 眼B超检查

高度近视属于轴性近视，眼轴明显延长，易导致玻璃体混浊、视网膜脱离及后巩膜葡萄肿等病理改变，眼部B超可以明确眼部器质性病变的程度，尤其对周边部局限性视网膜脱离等病变的发现有很大帮助。

2.6 角膜曲率计/角膜地形图的检查

高度近视一般合并较高度数的散光，哪些散光是高度近视的固有现象，而哪些可能合并圆锥角膜等其他眼病呢？需要对可疑病例作进一步检查。笔者在临床工作中发现，对以下散光建议作“角膜地形图”检查:

a. 高度散光(如＞2.00 D);

b. 中度以上斜向散光(如＞1.00 D);

c. 儿童/青少年中度以上逆规散光(如＞1.50 D);

d. 近期散光度数发展迅速的;

e. 矫正视力不正常且散光度数较大的;

f. 既往有角膜曲率异常病史的。

3 高度近视眼的屈光检查

屈光检查是高度近视眼视光学检查的主要内容，其主要检查形式是“验光”，即获得精确的屈光度数。验光步骤基本上与常规的屈光不正检查类似，但有其一定的特殊性，简述如下：

3.1 验光是否需要散瞳

儿童或青少年验光需要散瞳(睫状肌麻痹)，这一点被绝大多数的医生或视光师认同，但对成人高度近视患者是否也需要散瞳验光尚存有一定的争议。笔者认为，对于高度近视患者，在排除相关禁忌后，无论年龄大小均需作散瞳验光。理由有二:一是消除调节，使屈光度数更精确; 二是扩瞳眼底检查更易于发现周边部眼底病变。

3.2 雾视的程度

在我国，视光师没有开具“散瞳药”的处方权，所以在实际工作中，成人高度近视采用常态验光(即不散瞳)，为了有效控制被检眼的调节，常常使用“雾视”技术。“雾视”通过在被检眼前加一定度数的正镜片来实现，对于低度数的屈光不正，可以通过以下两个标准来实现：a.加+0.75 D S～+1.00 D S的正镜片，b.使矫正视力在0.3～0.5。但在高度近视眼中，由于初始度数（如电脑验光）误差较大及本身较大的屈光度数，a方法加+0.75 D S～+1.00 D S的镜片可能明显不足，无法真正达到雾视的效果。b方法以0.3～0.5的矫正视力为标准，避免了按固定度数雾视的缺点，看似比较科学，但对一部分度数较高或眼底存在病变的患者，最佳矫正视力可能达不到0.3～0.5，这个标准就无法使用了。所以对于高度近视，较为合适的雾视方法是：首先获取初略的最佳矫正视力信息（如原戴镜视力等），在初始度数上加一定量的正镜片，使矫正视力低于最佳矫正视力的2～4行。

3.3 验光终点的确定

我们知道，验光终点有3个标准：1.0视力、小而黑视标和红绿试验。由于部分高度近视合并眼底病变，导致矫正视力无法达到1.0，加上眼轴延长后导致的视网膜视细胞密度下降，使得患者很难对红绿试验等作出精确反应，因此上述标准在实际中很难应用。实践证明，“最小度数的最好视力(M P M V A)”才是最可靠、最实用的验光终点确定方法。

3.4 综合验光仪的局限性

目前国内大部分医院或眼镜零售店都开展了综合验光仪验光，部分医生或视光师片面夸大了综合验光仪的作用，往往把综合验光仪的结果作为最后的验光处方甚至是配镜处方，这是不可取的。特别在高度近视中，综合验光仪的不足之处更为突出：首先，由于个体特有的脸型、眼眶凹陷度及仪器形状的限制，有时不能在规定的顶点距离处验光，屈光度数越高则由此造成的误差越大。其次，综合验光仪窥孔中镜片的大小、像差情况不同于实际的镜框和镜片。因此，高度近视患者配镜时，应配戴试镜架，通过头部及眼球转动，体会高度数镜片引起的像差、球差等在综合验光仪上无法获得的感受。

总之，综合验光仪只是验光中的一项重要过程，但绝非唯一步骤，特别对于高度近视，更应该增加插片验光及试戴镜内容，以获得较高的配镜成功率。

3.5 注意镜眼距的影响

所谓“镜眼距”是指镜片至戴镜者角膜的距离。在高度近视中，由“镜眼距”差异引起的有效度数改变更为显著，影响实际矫正视力，这应当引起视光师的注意。在试戴过程中，应观察试戴镜的“镜眼距”是否与选择的眼镜架相近，并对制作好的眼镜再次仔细评估，对矫正视力未达到预期效果的情况需查找原因并不断总结经验。

4 高度近视眼的转诊

目前眼镜零售店强制性配备的视光设备为：验光仪、裂隙灯显微镜、眼底镜及角膜曲率计等，眼科B超及眼压计等并非必需设备。再者，相关从业人员多由社会短期培训的验光员及高等专科院校的视光师担任，他们缺乏对临床眼病的检查及诊断经验。在上述眼视光学检查中，对于必须进行眼B超、眼压等检查的患者，就需要“转诊”到相关的医疗机构进一步诊疗。

什么样的高度近视患者需要“转诊”呢？“转诊”次数多了，不但增加患者的经济负担，也降低了患者对视光师的信任度，最终损害眼镜零售店的经济利益。反之，该“转诊”的未“转诊”，常常会贻误病情，导致不必要的纠纷。如何掌握这个“度”是很重要的，以下情形的患者需要“转诊”至相关机构进一步诊疗：