国内外长期护理保险研究评述

彭　荣

提要在全球人口老龄化背景下，老年长期护理保险对保障老年人口护理需求发挥着重要作用。本文评述国内外长期护理保险研究的最新文献，分析我国长期护理保险研究中的主要困难和不足，对发展适合我国国情的老年长期护理保险模式提出意见和建议。

关键词：人口老龄化；长期护理保险

中图分类号：F840文献标识码：A

人口老龄化是当今世界各国人口发展的共同趋势，由此带来的老年护理、赡养和社会保障等问题是亟待解决的重要课题。20世纪下半叶以来，作为解决老龄化问题的一项重要措施，国外老年护理保险制度应运而生。该制度对于化解老龄危机，保障老年人护理服务需求，抑制医疗费用的飞速上涨起到了重要的作用。美国、德国和日本是目前世界上护理保险发展较有特色和经验的国家。美国的长期护理保险至今已有近40年的历史，德国从1995年起开始实行护理保险制度，日本的护理保险于2000年开始实施。而我国的护理保险尚处于起步阶段，亟须探讨适合我国国情的保险模式，发展和建立有效力的保险制度。本文通过评述国内外长期护理保险研究的最新文献，分析了我国长期护理保险研究中的主要困难和不足，对如何发展适合我国国情的老年长期护理保险模式提出意见和建议。

一、国内长期护理保险研究现状

我国关于长期护理保险的系统性、理论性研究非常少。大多数文献仅限于长期护理保险政策、需求和必要性等方面的讨论，用到的方法多为定性的方法。这与我国健康保险业起步晚、精算基础数据缺乏不无关系，同时也反映出政府、社会和学界对长期护理保险的重视不够。荆涛认为人口老龄化趋势、不断攀升的护理费用和社会医疗保险保障不足均引致长期护理保险的需求。尹成远等借鉴日本的经验认为，长期护理保险是解决我国老年人长期护理供给不足问题的有效途径。范永霞根据目前我国家庭人口结构的变化造成老年护理保障不足，提出市场应在老年长期医疗护理保障的资源配置中起基础性作用，着眼于长期护理保险的总体解决方案，分清政府和市场的定位问题。肖友平认为，长期护理保险对于保障长期护理服务的需方得到专业的护理、减轻家庭成员的负担和有效利用医疗护理资源具有重要意义。徐勤等则认为，我国难以实现大规模的机构护理模式，以家庭为基础的社区护理模式成为今后发展的最佳选择。

国内学者关于长期护理保险的观点可以总结如下：一是我国长期护理保险的潜在需求巨大；二是在我国发展长期护理保险是非常必要的；三是亟须探讨适合国情的长期护理保险模式；四是国外的研究经验具有重要的借鉴意义。

二、国外长期护理保险研究进展

相对于国内文献的缺乏，国外的文献显得较为丰富。美国、德国和日本是目前世界上长期护理保险发展较有特色和经验的国家，关于加拿大、法国、英国、意大利等国的长期护理保险研究的结论也颇具有借鉴意义。下文将从长期护理需求、长期护理费用、长期护理筹资、长期护理保险的作用与现状、长期护理保险产品和精算技术等方面评述外文文献。

（一）长期护理需求。随着人口出生率的下降和期望寿命的提高，世界各主要发达国家和部分发展中国家已经步入或正在步入老龄化社会。同时，经济的发展和医疗水平的进步使慢性病失能人群取代单一的疾病患者成为需要长期护理的主要对象。在美国，大约2/3（约1亿）的65岁及以上老龄人口需要某种形式的长期护理，其中1/5的人需要的护理时间为2～5年，1/5的人需要的护理时间超过5年。关于瑞典人的长期护理需求研究发现：大部分人的健康保险消费发生在人生的最后阶段；在20世纪七十年代至九十年代，有严重健康问题的65～84岁老年人口显著增加，不分性别和受教育程度；按受教育程度分的死亡率显著影响未来老年人口的预测值，从而导致政府部门低估了老年人口数量和预期寿命。

（二）长期护理费用。在长期护理需求增长的同时，不断增长的长期护理费用成为政府和居民生活的巨大负担。2005年美国的家庭健康协助收费平均为18美元每小时，进入护士之家的全年费用平均为7.5万美元，而1998年纽约州的这一费用仅为6.9万美元，2005年政府和居民个人在长期护理上的支出超过200亿美元，比上年多了约65亿美元。1998～2007年护士之家的护理费用增长了70%，而家庭护理的费用则增长了近100%。长期护理费用成为住院费用增长的巨大驱动器。长期护理费用在21世纪将保持增长趋势，而影响这一趋势的原因不仅在于老年人口的增多，更在于人口期望寿命的提高、技术进步带来的医疗服务的覆盖广度和深度以及其他不可预知或不能确定的因素。

（三）长期护理筹资。为了筹集长期护理费用，各国政府的政策虽有相似之处但也不尽相同。美国长期护理费用筹资的主要来源有四个：为符合条件的受益人提供有限天数的全额护理费用和有限天数的部分护理费用的医疗保险计划，只为财产非常少、达到规定的限值的人服务的医疗补助计划，商业长期护理保险和私人现金支付。德国和日本的长期护理保险与养老保险、医疗保险、失业保险共同构成社会保障体系，属于社会保险范围，采用随用随付费的支付方式。

利用经验数据的研究结果表明，大多数经济发达国家有相似的长期护理政策导向。这些政策导向包括：鼓励家庭和社区提供长期护理服务；政府负责提供一般性的、广覆盖的长期护理服务；商业性长期护理保险应致力于保障花费较高的长期护理服务；提高长期护理服务的质量；理清医疗服务和长期护理服务之间的“边界”问题等。对8个工业化国家（美国、日本、德国、英国、加拿大、法国、澳大利亚和新西兰）的长期护理服务的比较发现，加拿大和美国有约1/6的老人通过付费获得家庭护理服务，而日本则有约1/2的老人和子女同住，从而依赖家庭成员提供免费的居家照顾，是8国中这一比例最高的国家。中国和美国的人口老龄化特征和长期护理需要有许多相似之处，比如未来两国均有不断上升的长期护理需求；经济私有化将迫使家庭承担更多的老年人看护费用，从而面临更大的经济压力；建议发展有效力的公共支持系统以鼓励非正式的居家护理服务。

目前，世界各国都面临着长期护理筹资困难的难题，究其原因，一是人口生态结构的改变导致长期护理需求的增加，同时家庭规模的缩小使依赖家庭成员解决老年人的护理问题等非正式渠道的空间减小；二是目前的长期护理筹资结构激励更多的人依赖公共长期护理保险而不是商业护理保险，而商业长期护理保险作为商品，其盈利性决定它只能作为长期护理筹资的辅助手段。

（四）长期护理保险的作用与现状。各国关于长期护理费用筹资的经验显示，长期护理保险的作用必将得到更多的重视。日本是实行社会性长期护理保险的典型国家。一项关于日本长期护理保险受益人的健康相关生命质量的研究结果显示，护理程度对健康效用的影响显著，居民享受的护理程度越高，健康相关生命质量越高。但由于缺乏预先的基金积累，人口结构的改变将显著地冲击其筹资系统，而商业长期护理保险则不存在这一问题。许多学者认为，随着日本人口结构的改变，日本目前采用的长期护理筹资方式将使未来政府不堪重负，也制造了两代或多代人之间的负担不平等。

美国是实行商业性长期护理保险的典型国家。尽管商业长期护理保险覆盖面比较小，但它在长期护理筹资中的潜在作用却非常大，一些人甚至认为它将成为长期护理筹资系统中的主要力量。但长期护理保险在美国的保险深度和广度都有限，主要原因有三：一是保险产品的定价高；二是保障太低使保险条款缺乏吸引力，既难以挑选合适的品种，又担心理赔难；三是对将来需要长期护理的可能性不能确定。研究表明，在收入水平较低时，人们为年老时的健康花费储备资金的动机不足；但是，一旦收入达到一定的水平，大部分人都希望通过储蓄或购买保险为年老时的健康消费未雨绸缪。因此，要提高长期护理保险产品的深度和广度：一是要大力发展经济，提高居民收入；二是要创新保险产品，增加保单的保障范围；三是要加大消费者教育力度。长期护理计划被看作是退休计划的“第三条腿”，相比长期护理保险的持有人，未购买或没有意愿购买长期护理保险的人通常低估了老年时期的长期护理风险。

（五）长期护理保险精算技术。长期护理保险精算问题的关键是要考虑人群从健康状态向失能状态（该状态又分若干等级）的转移过程。个体处于某一特定状态，或从一个状态转移到另一个状态，都会带来一定的财务方面的影响。精算工作的目的就是设法将这些影响定量化，同时允许状态转移过程具有随机性。马尔科夫模型在模拟这一随机过程时具有数学上易处理和易于估计参数的优点，从而被广泛应用。最初的研究者基于数据可得性或者为了简化模型的考虑，通常假定从健康到失能或者失能的各等级间是不可逆的。但这些研究结果受到后来学者的质疑：忽略失能状态到健康状态或失能各等级间的恢复过程将高估长期护理的成本，从而使得长期护理保险产品的定价偏高。许多学者试图在精算技术方面加以改进，并基于各国数据作了大量的实证分析工作。

总结以上国外学者的观点可以发现：老年护理需求在21世纪将保持高增长趋势；长期护理费用需要多方筹资；依赖家庭成员提供免费的居家照顾将难以为继；长期护理保险将对老年财务风险发挥重要保障作用；长期护理保险产品要进一步占领市场必须加强精算研究等。

三、简单评述

我国老年护理服务网络尚未普遍建立，照护服务社会资源比较短缺，老年人的日常护理以传统的家庭护理模式为主，老年护理现状具有形式单一、供给不足、保障不足等特点。随着经济的发展、生活观念的转变，希望以传统儒家思想维系家庭代际关系从而解决老年人护理问题显得不太现实。因此，建立有效率的长期护理保险制度和公共支持及监管系统，发展多层次的护理服务体系具有深远意义。

（一）必须建立适合我国国情的老年长期护理模式。尽管在我国发展长期护理保险的必要性得到了研究者们的一致认可，但是究竟应该借鉴日德经验还是美国经验却没有定论。鉴于我国的社会长期护理保险还很不成熟，覆盖面也非常小，本文认为商业长期护理保险有利于增加长期护理费用筹资渠道、完善健康保险市场险种、扩大长期护理保险的深度和广度，值得提倡和发展。而且传统的疾病和医疗保险模式无法适应人口老龄化形势对护理服务的需要，而社会健康保险的未来趋势是要越来越多的依靠商业性长期护理保险来解决。

（二）必须大力培养保险精算人才。我国关于长期护理保险的精算数据比较缺乏，在保险产品定价、准备金计提、风险分析等精算过程中单纯模仿国外的标准不是永久可行的。与寿险相比，长期护理保险对核保、理赔人员的专业性要求更高，产品的设计、营销、客户服务都离不开懂技术的专门人才，这对保险公司的经营管理能力提出很大的挑战。因此，必须培养懂得我国国情的本土精算人才，同时制定适合我国国情的精算标准。

（三）必须加强保险产品的开发。我国的长期护理保险尚处于起步状态，与国外的长期护理保险产品相比，国内的保险产品品种单一、给付保险金的标准简单。这一方面是由于基础数据缺乏，保险精算工作不得不限于保守；另一方面是由于社区和机构的长期护理服务网络和体系不健全，护理服务的社会资源比较短缺，护理服务的提供主体比较缺乏，长期护理保险只能以给付护理费用为主。尽管面临许多的困难，但不足正是提示了更大的创新空间，必须加强长期护理保险产品的开发以适应巨大的市场需求。

（作者单位：广东商学院经济贸易与统计学院）

参考文献：

[1]荆涛.长期护理保险研究[D].对外经济贸易大学博士文论，2005．

[2]尹成远等.日本长期护理保险对我国的借鉴与启示[J].日本问题研究，2006，（2）：14-17．

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