关于农村医疗改革与医疗资金的管理探讨

钱 洁

摘 要:解决农村群众看病难、看病贵问题,是建设社会主义新农村的要求,也是农村医疗改革的最终目的。随着“新农村建设”的贯彻实施,农村医疗改革势在必行,医疗资金的管理显得尤其重要。农村医疗改革,是整个社会保障制度的重要组成部分。对农村医疗改革与医疗资金管理的探讨,具有深远的历史意义和现实意义。

关键词:农村 医疗改革 医疗资金 管理 对策

中图分类号:F840 文献标识码:A

文章编号:1004-4914(2009)11-232-01

随着新农村建设的贯彻实施,农村医疗改革势在必行,医疗资金的管理显得尤其重要。农村医疗改革,是整个社会保障制度的重要组成部分,同时又是一个长期、复杂的过程。对农村医疗改革的发展历程、存在问题、对策建议及医疗资金管理的探讨,在新形势下如何及时调整、完善医疗资金管理体制,是摆在我们面前的一项重要任务。

一、农村医疗改革的发展历程

新中国成立后,党和政府十分关心人民群众的身体健康,大力支持农村医疗事业。从1955年起,农村合作医疗迅速建立。到70年代末,医疗保险几乎覆盖了所有的城市人口和85%的农村人口。截至1980年,全国90%的生产大队实行了合作医疗。但是,进入80年代后,合作医疗出现了严重滑坡;到了1985年,实行合作医疗的农村基层单位从90%(生产队)锐减到5%(行政村)。1997年1月,国务院提出“积极稳妥地发展与完善农村合作医疗制度”,农村合作医疗的发展在1998年出现了小小的高潮。1998年后,合作医疗又一次步入低迷状态。2002年10月,党中央、国务院提出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。2003年1月10号,卫生部、财政部和农业部联合下发了《关于建立农村合作医疗制度的意见》。2003~2004年,全国在300多个县展开了农村合作医疗制度的试点工作。到2005年6月,试点县大体上翻了一番,达到600多个,覆盖人口1.6亿。到2005年10月,国务院第101次常务会议又提出要加快农村合作医疗制度的建设和农村医疗改革,从原来每个农民国家补助10元提高到20元。2006年9月,初步统计农村合作医疗制度覆盖了4亿人,基本上达到了一半人口。2007年覆盖农村的60%,2008年基本上要把农村医疗制度建立起来,2010年要实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标。具体到广东省来说,2000年,省委、省政府明确提出,要通过建立农村合作医疗制度,切实解决农村群众看病难问题。从2002年起,推进农村合作医疗发展,标志着我省在解决“三农”问题方面取得新的突破。2005年,省委提出用3至5年时间基本解决农村“一保五难”问题,为缓解农村群众看病难问题发挥了重要作用。

二、农村医疗改革与医疗资金管理必须遵循的原则

1.农村医疗改革必须遵循的原则。(1)坚持互助、服务的原则,农民以家庭为单位自愿参加,不搞强迫命令;(2)坚持合作医疗制度的互助共济性质,动员农民共同抵御疾病风险;(3)坚持公开、公平、公正,规范操作,坚持便民利民,真正让农民受益。

2.医疗资金管理的原则。农村合作医疗资金是农民治病的救命钱,在使用时必须坚持如下原则:以收定支,量入为出,保障适度,收支平衡,略有节余。同时,农村合作医疗以一年为一个周期,最大限度地享受保障是参加人的权利。

三、农村医疗改革与医疗资金管理中存在的主要问题

农村医疗改革是一个长期、复杂的过程。多年来,农村医疗改革虽取得了一定成效,从总体上讲,还存在不少问题。

1.对农村医疗改革的认识不足。部分领导对农村医疗改革的重要性认识不足,措施不落实,资金不到位。有些干部存在畏难情绪,工作不够主动。部分群众对农村医疗改革的意义缺乏认识,怕吃亏,担心资金被挪用。

2.医疗资金收缴难。医疗资金缴费的主体是农民,每年基金的收缴,常常是磨破嘴皮,筹资成本大,效率低。向农民筹资困难,仅凭开几次会、喊几天喇叭,就想把农民的资金筹集上来是不现实的。

3.地区间经济水平差异较大。在一些不发达地区,由于目前农村合作医疗筹资额偏低,使得农民对合作医疗的满意度较低。而在一些生活水平相对较高的地方,农民对医疗保险的要求较高,目前的医疗保障制度对其缺乏吸引力。

4.医疗资金管理不到位。一些地区没有按照要求调整、完善农村医改方案,现有制度不科学、不合理。医疗资金管理监督制度不健全,没有落实钱账分离、资金封闭运行的要求,经费管理手段落后。

此外,还存在合作医疗统筹层次低、宣传发动工作不扎实,个别地方甚至存在报假数、做假账、套取医疗资金等情况。

四、农村医疗改革与医疗资金管理的对策和建议

在实际工作中,必须针对存在问题,结合农村医改实际,有针对性地提出农村医疗改革与医疗资金管理的对策和建议。

1.进一步健全医疗救助制度。将农村低保户、五保户和贫困人口全部纳入合作医疗制度保障范围。规范和完善农村合作医疗保障救助资金制度,规定农村合作医疗保障救助资金的使用办法以及申请和批准程序,要将有限的医疗救助资金用到最需要帮助的人身上。

2.完善农村医疗改革的环节。(1)统筹形式。必须明确医疗资金的筹集、管理和使用情况。筹资的渠道主要包括农民个人出资、集体扶持和政府支持等。(2)运作时间。每年实行一次性筹资,建议每年的10月至11月为下一年度农村合作医疗的收费时间。1月1日至12月31日为新一年度合作医疗的起止时间。(3)保障水平。以保大病住院为主,兼顾门诊补偿。同时,规定报销范围、支付比例、起付线和封顶线。(4)补偿方式。当事人出院后,持有关凭证到村委会提出申请,村委会出具证明,由本人办理报销补偿手续,也可由村代办。(5)管理监督。包括登记造册、统计、审计、账目公开、年终报告等事项。

3.建立科学的补偿机制。补偿报销制度是否规范,是整个农村医疗管理水平高低的集中体现。因此,必须对规范农村合作医疗补偿报销制度提出如下要求:(1)住院报告。参合人员因病住院,须在48小时内告知镇合作医疗经办机构或村民委员会。对需要核实的,镇合作医疗经办机构接获报告后,应尽快予以核实。(2)报销呈批。当事人应在出院后一个月内办理农村合作医疗补偿报销手续。具体包括填写报销呈批表、提供凭证、各种证明、呈送、审核、支付等环节。

4.不断完善医疗资金监管机制。医疗资金是农民群众治病的救命线,必须全部用于农民治病的需要上。要以资金管理为重点,抓好制度建设。按照银行管钱不管账、经办机构管账不管钱的原则,对医疗资金必须做到专户存储、专款专用;收支分离,管用分开;统一管理,封闭运行。任何地区、部门、单位和个人不得以任何借口挤占、挪用、冒领基金,不得将基金划入非农村合作医疗账户。以确保合作医疗基金和利息全部用于参合农民的医疗补助。

5.加强对医疗资金的检查。资金筹集、管理、使用情况是检查的重点,对资金筹集情况,通常通过核对参加人数、查看资金专户的银行对账单、掌握各类资金到位和支出情况。主要通过检查规章制度、工作程序等发现问题。对资金使用支付情况,主要看报销支付环节是否符合规定,经办机构报销记录是否与医疗机构的记录、农户实际补偿数吻合。

6.建立医疗资金预警监控方案。为保证医疗资金平稳安全,防止资金风险,必须建立医医资金预警监控方案。一是加强资金运行日常监管。驻院代表每天要监控住院病人情况,核对住院信息、审核住院清单。发现异常情况,要及时核实情况,并做好核实记录。同时,每月定期向定点医院发布医药费用和补偿情况,预警超支情况,及时为医院自我调整提供参考。二是建立资金风险预测预警机制。根据医疗资金收支计划和各定点医院以往医疗费用情况,设置各定点医院每个月资金风险预警参考指标(警戒线),每个月资金运行情况与预警参考指标对比,提前了解并预测农合资金运行情况,根据预测情况作出及时应对措施。三是建立风险金启动机制。对全年的医疗资金运行总体情况进行评估和年度风险预测,并加强资金使用的监控。

(作者单位:广州开发区医院 广东广州 510000)(责编:贾伟)