如何解决我国医疗改革中费用过猛增长问题

王清琴

中图分类号：R197.1文献标识码：A文章编号：1673-0992(2009)10-237-01

一、医疗费用上升原因分析

医疗费用上升，也就是老百姓经常所说的看病贵这个微观结论已经可以得到大量数据和事实的证明。主要原因是什么呢?笔者认为主要是结构问题，这可以从筹资、分配和使用三个方面分别讨论。

1.从筹资上看，卫生总费用筹资三大块，政府、社会和家庭。例如，1982年，政府筹资占卫生总费用的38.86％；1992年下降为20.84％，2002年下降为15.69％。1982年，家庭筹资占卫生总费用的21.65％，1992年上升为39.81％，2002年上升为57.72％。简单的说，看病花100元，1982年家庭花21.65元，政府花38.86元，其余是单位花的。现在，政府花15.69元，家庭花57.72元，其余是医保花的。所以看病贵。2002年，如果按照1982年的比例政府出钱的话，政府应该出2250亿元，现在政府只拿了908亿元。少拿了1342亿元。如果家庭按照1982年的比例拿钱，只需要拿1253.54亿元，现在家庭拿了3342.14亿元，家庭多拿了2088.6亿元，人均多拿160元。看病怎么能不贵?政府给医院的钱少了，医院怎么办?政府说，不能给钱给你政策。就是设法从群众那里多收钱的政策。所以，看病贵不是市场行为，是政府行为。是政府行为考虑不周。

2.从分配上看，1990年，卫生总费用的32.76％用于城市医院；2003年，卫生总费用的51.16％用于城市医院。1990年卫生总费用的10.81％用于县医院；2003年卫生总费用的8.19％用于县医院。1990年卫生总费用的10.62％用于卫生院；2003年卫生总费用的7.23％用于卫生院。1990年卫生总费用的20.93％用于门诊部所；2003年卫生总费用的11.92.％用于卫门诊部所。说明政府政策的导向是加强城市医院、削弱农村和基层的社区卫生服务。医疗机构之间的竞争，胜利者是谁?病人看病需要往那里跑?除了付看病的钱外，还需要支付多少车马费、食宿费和红包费?

3.从使用上看，1990年，卫生总费用的75.39％用于医疗服务，25.91％用于住院服务；2000年，卫生总费用的80.25％用于医疗服务，32.57％用于住院服务；2002年卫生总费用的81.77％用于医疗服务，33.60％用于住院服务。说明卫生部门重治轻防的情况进一步恶化，卫生资源的配置明显的不合理。

卫生总费用上述数据分析揭示的问题说明，我国从上世纪90年代以来所进行的卫生改革收效甚微，我们的改革缺乏系统分析和论证，头痛医头，脚痛医脚。为了解决某一个问题采取的政策，没有认真研究会在别的系统发生什么影响。减少公立医院拨款的比重，增加对公共卫生的投入，动机是好的，效果不好。

二、豪华奢侈性的卫生服务费用增加比例过大

卫生总费用既包括居民生活必需的卫生服务费用，也包括居民非必需的豪华奢侈的卫生服务费用。政府对必需的卫生服务费用承担兜底责任，政府对豪华奢侈的卫生服务费用不承担经济责任。

1.福利性保险性的卫生服务费用增多。过去收入低，穷人不参加保险，政府办不起医疗救助，随着经济条件的改善，家庭和政府有钱了，参加保险了，办医疗救助了，于是有相当大的一部分居民看病可以不用支付医疗费，医疗费用由第3方支付。就是说，医师和病人都不用付，由保险公司和政府付。这样一来，医师和病人一条心倘开口化钱，发生大量医师诱导的病人认可的非必需的医疗服务费用。

2.辩护性医疗服务费用增加。什么叫做辩护性医疗服务费用?大家知道，随着现代技术进步，医疗技术突飞猛进，医疗风险也突飞猛进。医师对自己采取的诊断和治疗措施的风险不可不防。否则一旦发生医疗纠纷，病人告到法院，医师必须举证替自己辩护。即使不发生医疗纠纷，医院医师看病，没有看好，诊断错误，治疗错误，说明你没有水平。以后不上你这里看病了。所以，医院和医师都有那么一种职业习惯，就是往各种可能的危险思考，你是否有什么大病重病没有发现，病人感冒发烧，他会怀疑是否有重病，要给你好好检查。所以，卫生经济学认为，不必需医疗费用急遽增加的根本原因是医师和病人的行为导向有问题。解决医师和病人的行为导向，解决医院院长的行为导向，卫生局长的行为导向，是控制医疗费用不必需的增长的惟一根本对策。要使卫生局成为医疗费用控制型卫生局；医院成为费用控制型医院；医师成为费用控制型医师；病人也是费用控制型病人。需要运用行政措施和经济杠杆改变他们的行为和动机。

三、医疗费用控制方法对策研究

1.区别什么是必需品医疗服务费用，什么是非必需的医疗服务费用。国务院办公厅文件主张政府对基本医疗服务承担责任。什么是基本医疗服务?从理论上讲，必需品医疗服务才是基本医疗服务，非必需品的医疗服务，病人享受优待的医疗消费、医师诱导的医疗消费、医师辩护性医疗消费不能列入基本医疗。

2.从经济机制上转变医师的费用意识。医院的医师成立医师协会，成为医院内部的独立核算单位。医师协会和医院签订合同，实行聘任制年薪制，任期可长可短，薪金可高可低。可以双向选择。不仅可以确保医师合理补偿，而且可以转变医师的费用意识，因为医师和医院的收入没有直接经济联系。

3.卫生部门职能转变，不再担任政府所属医院出资人职能，按照国资委的体制模式组建公立医院管理中心，管理中心行政上隶属卫生部门，经营管理上独立自主自负盈亏今后，卫生部门不再直接代表医院和医师利益；由医院协会和医师协会分别代表医院和医师利益。公立医院不再具有卫生部门保护伞；卫生部门在监管公立医院时不再担心自己“里外不是人”。卫生部门可以组建医疗机构监管大队上岗执法，铁面无私。医疗费用过快增长，病人不堪重负，应该就医不就医，应该住院不住院的困境一定能够克服，医疗服务筹资公平性利用公平性和分配公平性的政策目标一定能够实现。