强强联手事半功倍

吴万龄

糖尿病的病因与降糖药的药理都十分复杂。“是药三分毒”,单一药物不仅难以长期达标,如一味长期使用或增加用量,充其量只是杯水车薪,毒副作用反而增多,得不偿失。且不同患者对药物的敏感性、药效、耐受性和毒副作用还存在个体差异。为达到在安全的前提下早期强化、长期达标的目的,应采用药物机制互补,以求扬长避短地联合用药。

遵照近年来国内外一些权威机构制订的指南,结合笔者多年来的经验,降糖药的选择应根据患者胰岛功能试验的计算与评估,结合年龄、病期、病情、有无慢性并发症等,量身定制科学合理的个体化与人性化的“双化”组合方案。

第一步磺脲类/二甲双胍

一般而言,糖尿病干预治疗流程的第一步,是首选磺脲类/二甲双胍:

对于胰岛储备功能降低(而不是衰竭)或不胖者,可单用磺脲类;

对于空腹胰岛素正常或偏高,以及超重肥胖者,可单用二甲双胍。

经2~3月未达标者,需及时合用胰岛素促泌剂和胰岛素增敏剂。两药合用可谓“强强联手”。这是因为,糖尿病有两大“硬伤”,即胰岛B细胞损伤和胰岛素抵抗(指对胰岛素的反应降低),且两者互为因果,呈恶性循环。强强联手就是使药物联手应对以上两大“硬伤”:

1.选用有利保护胰岛B细胞的胰岛素促泌剂,如诺和龙、唐力、格列美脲等葡萄糖依赖性的“餐时血糖调节剂”,尤其是新近面市的胰高糖素样多肽-1(又称GLP-1激动剂),能直击2型糖尿病的发病基础,堪称新一代完美的降糖药。

2.加用改善胰岛素抵抗的增敏剂作为基础用药,如二甲双胍及格列酮类。二甲双胍主要降低肝糖输出,格列酮类则全方位提高胰岛素的敏感性。合用胰岛素增敏剂,可使促泌剂的降糖效果增加2~3倍,胰岛素的需要量减少一半,从而减少单一降糖药的用量。而且对减少胰岛素抵抗相关的代谢综合征,即心脑血管病的多重危险因子尚有额外的益处。

目前已有许多强强联合的复合制剂,如二甲双胍+罗格列酮(文达敏);二甲双胍+罗格列酮+格列美脲的三重合剂;瑞格列奈+二甲双胍的合剂等,都被验证有事半功倍的协同作用。

第二步“一针一剂”方案

如二药合用仍难达标或病程已届多年,宜及时转入第二步治疗:“一针一剂”。

即在二甲双胍及(或)格列酮类基础上,睡前注射一次中效胰岛素,以使清晨空腹血糖降至正常。或每日固定某时间注射一针甘精胰岛素(来得时)或地特胰岛素,以保证正常的基础胰岛素水平,使全天的空腹血糖保持正常。

再辅以早晨服一剂格列美脲,以控制白天的血糖水平;或每次餐时服一剂餐时血糖调节剂(瑞格列奈或那格列奈),以降低餐后高血糖。

据笔者经验,及早使用“一针一剂”的方案不仅很少有人会进入第三步的多次注射胰岛素替代疗法,而且全天血糖完全控制,“糖脂毒性”缓解,不少患者又可恢复应用促泌剂+增敏剂口服联合疗法。

合理的联合疗法点燃了保护、逆转胰岛功能以及长治久安防止并发症的希望。

但这不是干预治疗的全部。古人有云:授人以鱼,三餐之需;授人以渔,终身之用。糖尿病是一个多基因与环境因素和生活方式共同作用的复杂病,医患双方仍需不断地充电学习,最终赢得根治糖尿病的彻底胜利。