换个视角研究医疗卫生体制改革

孟鸣岐

伴随着改革进程的推进，医药卫生领域中的“看病难”、“看病贵”、“看不起病”问题日趋严重，并受到社会各界人士的普遍关注。特别是在2005年，国务院发展研究中心课题组在其研究报告中得出“中国医改从总体上讲是不成功”的结论之后(《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》，载《中国医院院长》2005年第16、17期)，医药卫生领域应当是“以政府为主导”还是“以市场为主导”的问题，再次成为学界争论的热点与焦点。直至2009年4月初，中共中央、国务院发出《关于深化医药卫生体制改革的意见》，并出台了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》，明确提出了改革的基本宗旨就是要坚持以政府为主导，回归医疗卫生服务的公益性。之后，国内有关医药卫生体制改革，特别是有关政府与市场之关系的争论才有所平静。

不过，更深层次的分析与研究并未停滞，正如《改革意见》中所指出的那样，“深化医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的社会系统工程”，“需要在明确方向和框架的基础上，经过长期艰苦努力和坚持不懈的探索，才能逐步建立符合我国国情的医药卫生体制”。因此，医药卫生领域中的政府与市场的关系问题、医药卫生体制改革的方向和基本框架问题，将始终是摆在我国学术界面前的一项长期而艰巨的重要课题。

事实上，针对医药卫生体制改革问题，许多学者已从卫生经济学、医疗保险学和宏观卫生政策等角度进行了大量有益的研究，形成了丰富的研究成果。但总体而言，运用管制经济学的理论与方法对医疗改革进行的专门而系统的研究还不多见。管制经济学对医药卫生改革的关注大大逊色于其对自然垄断产业(如电信、铁路和煤气、自来水供应等)改革的关注，这恐怕是以往的医改为什么没有像自然垄断产业改革那样能够取得明显成效的重要原因之一。

在笔者看来，医疗服务领域的“看病难”、“看病贵”、“看不起病”问题，既与医疗市场本身的局限性有关，也与政府管制有关。政府管制“越位”、“缺位”和“错位”并存，是导致医疗市场问题的重要原因之一。因此，医疗改革的核心问题归根结底仍然是一个政府与市场之间的关系问题，或者说是政府医疗管制模式问题。其中的关键就是要解决政府管制“管什么”和“如何管”的问题。为此，就有必要从政府管制角度深入研究政府医疗管制的范围与边界，特别是要探讨政府应采取何种方式、设计何种管制机制才能实现有效管制的问题，以便通过管制方式的选择和管制机制的设计，重构公平与效率兼顾的医疗管制模式及其制度体系。也只有这样，未来的医药卫生体制才能形成一个清晰的目标和合理的制度框架模式。王丙毅的《政府医疗管制模式重构研究》一书，正是从政府管制这一视角对医药卫生体制改革问题所进行的初步探索，它无疑构成了该领域研究的重要成果之一。

该书对管制及其相关概念进行了重新诠释，令人耳目一新。为准确而全面地把握政府在卫生经济领域的全部责任和作用范围，该书不仅从广义上把握“政府管制”概念，而且还从“管制方式一管制模式”和“管制机制一管制制度体系”这两个逻辑层次上来进一步诠释这一概念，并对相关概念及其相互关系做出了明确解释。该书指出，“政府管制”是政府对经济领域所进行的一切干预行为，而不仅仅是直接的行政性干预行为。“管制方式”是管制机构的管制行为方式及其特征，主要表现为直接干预还是间接干预；而“管制模式”则是各种管制方式构成的有机组合体。“管制机制”体现为管制机构以何种组织形式或具体制度机制来实施其管制行为，是与管制方式相对应的具体制度机制和制度工具；而“管制制度体系”则是由各种管制机制构成的有机组合体。由此，该书对医疗管制模式重构问题的研究，实质上就转化为管制方式选择与管制机制设计研究。

该书始终围绕着医疗服务领域“管什么”和“如何管”这两大基本问题展开研究，并在系统评述现有管制改革与重构理论的基础上，借助产权理论及其“公共领域”范畴提出了一个“公共领域管制”假说，形成了“范围界定一方式选择一机制设计”分析框架。该假说和基本框架把政府管制模式研究具体化为管制范围界定、管制方式选择和管制机制设计三个层次，从而使医疗管制体制改革研究深入到“管什么”和“如何管”这样一些更为具体的问题上。

该书对政府医疗管制的范围进行了重新界定，分析了各种医疗管制方式与管制机制的特点、适用范围及其选择和设计问题，从方式选择和机制重组角度，研究了医疗管制模式及其制度体系的重构路径问题。认为，医疗管制改革应当是逐步放松甚至取消直接经济性医疗管制(包括政府直接控制医疗市场的投资准入、直接举办和经营公立医院、对医疗服务直接定价等)；强化间接经济性医疗管制和社会性管制(包括间接投资准入、间接定价、实施全民医保和构建医疗救助体系等)。该书指出：医疗市场的政府管制模式应当是由直接经济性医疗管制以外的各种间接经济性医疗管制和各种社会性医疗管制所组成的“管制一竞争”型模式。可以说，这一分析结论与世界各国的医疗体制改革趋势和目标取向是一致的。

该书在深入考察国际典型医疗管制模式改革实践的基础上，借助理论假说和分析框架，深刻剖析了中国医疗市场现存问题在管制方面的成因，认为医疗市场现存问题的根源在于直接经济性医疗管制“越位”、“错位”和间接经济性与社会性医疗管制“缺位”。为此，该书提出了中国医疗管制模式改革与重构的总体思路和具体措施，其中包括：通过放松医疗投资：资格准入等直接准入管制，取消扭曲性直接定价及补偿机制等措施，消除政策性与制度性进入壁垒；通过实施政医分开、管办分离，建立公司化医院等，打破公立医院垄断，促进医疗市场有效竞争。同时，通过强化医疗管制立法、构建间接价格与准入管制机制，以优化间接经济性医疗管制；通过建立强制性的医疗信息公开与质量监督机制、建立完善的全民医疗保险与疾病风险分担机制、健全医疗救助制度和以社区医院为基础的医疗“守门人”制度等，以强化社会性管制，保证医疗公平。通过逐步改革，最终构建“管制一竞争”型医疗管制模式。可以说，这些措施基本上与国务院最近出台的《医改实施方案》相吻合，具有较强的现实针对性和可操作性。

该书既有规范分析，也有实证考察；既有创新性观点，也有可操作性对策，形成了一个较为完整的医疗管制模式改革与重构的理论框架及政策体系。与同类研究相比，其中的理论假说、创新性观点和分析框架，具有较高的学术价值；其中有关医疗管制模式改革的总体思路和政策措施，具有重要的实践参考价值，达到了国内同类研究的先进水平。当然，该研究只能说是一种初步探索，还存在许多不足和欠缺之处。比如，在研究管制方式选择和管制机制设计问题时，该书只是针对某一管制方式或某一管制机制的选择与设计问题进行了深入分析，而忽略了它们之间相互关系的分析。再如，该书所设计的一些医疗管制机制(如基于标尺竞争模型的间接价格与费用管制机制)，也有可能因缺少实际资料和案例而不能得到验证。尽管如此，瑕不掩瑜，该书不失为我国医疗管制研究领域的一部力作，具有较高的学术与应用价值。