新医改美梦等着你去做

王　越　周　鹏

对公立医院的改革，唯有实行医药分家才是治本之策，但这条路很难走，因为牵扯到太多的利益。如果药费降下去，其他的费用又涨上来了，那医改也不过是原地踏步而已。

对于4月6日公布的新医改方案，卫生部部长陈竺只说了10个字——“坚持公益性，调动积极性”。这10个字正是新医改的灵魂。

按照他的阐释，新医改坚持公立医院和基层医疗机构的公益性，可以解决百姓看病难的问题；调动医务人员和社会资本的积极性，打破高端医疗资源的垄断性，相对降低医疗服务的费用，就能解决百姓看病贵的问题。

“看病难看病贵”的问题似乎就此迎刃而解。但事情真的这么简单吗？

“温床”滋生高药价

“药费为什么这么高”是中央财大社会学系主任包胜勇前年出版的一本著作的名字。在这本书中，他梳理了药费问题的三种表象：上升过快、幅度过大；在医疗费中的比重过高；患者负担过重。他把这三种表象产生的根源归结于药价虚高。

包胜勇在调查中发现，目前医药市场上药品虚高定价主要有两种：一种是企业把非成本因素（主要是流通环节中的种种促销费用、折扣、回扣等）计入成本而大幅提高出厂价；另一种是利用“新瓶装老酒”：一些原价并不贵的药品，通过更换名称、改变剂型、包装等形式变成所谓的“新药”，以大幅提高定价。

药企之所以玩起偷换概念的把戏，源于其身份的变化：计划经济体制下他们是受国家严控的生产单位，市场经济后他们又变为自负盈亏的经济实体。为了把药品变成效益，药企必然要设法进行促销，甚至采取一些非法的手段，比如给予高额折扣、回扣及其他实物等来换取市场。因而，虚报成本、定价等行为，可看作是提前为这些促销费用预留价格空间。

长期以来，通过医院药房取药是患者用药的最主要方式，相比近年来才普及的各类药店渠道，控制着85％药品零售额的医院一直掌控着药品零售的垄断权，在与药厂的博弈中，医院也始终占据着主动。这种地位的不平衡，也为回扣、折扣等“流通毒瘤”提供了温床。

而在此前的几次医疗改革中，医院由公共服务向市场经营的属性嬗变，也直接导致“看病难看病贵”两大顽疾的久治不愈。在原来的体制下，医院的收入主要是财政拨款、医疗服务收费和药品差价收入，随着近年来政府的财政拨款逐年减少，而且挂号、诊断、手术等医疗服务收费始终在国家严控之下，自负盈亏的医院只能把“注意力”集中到药品差价收入上，由此“以药养医”的体制形成并固化下来。

这些因素形成合力，最终将药价抬到了“很虚很离谱”的程度。而只要催生高药价的这些独特机制不铲除，看病贵的顽疾显然就难以根治。

医药代表很难过？

为了限制药价虚高，从1996年起，国家先后出台了多项政策甚至不惜行政命令来降低药品销售价格，这些措施在一定程度上也取得了成效。据广州金康大药房总经理郑浩涛介绍，目前医院很多药品的零售价其实并不比平价药房的贵多少，“很多也就高五六个百分点，有些甚至比平价药房还要便宜”。4月6日新医改方案明确了医疗机构回归公益，药价的进一步下调可望而且可及。

“新医改实行的药品‘零差率和药价‘三控，将直接压缩药品中间商，医药代表以后的日子会‘很难过。”天津某生化试剂公司的资深医药代表鲁昕（化名）在研究新医改政策之后对记者这样说道。

按照新的医改方案，医院药品以进价加成15%销售的制度将被取消，这就是“零差率”新政策；而“三控”则是政府同时控制药品零售价、供货价和流通差率。据鲁昕介绍，在以往的底价招商模式中，医药发票上的价格必须高开，底价与高开价之间的差额，就是医药代表和医生之间的共同利益。新医改对药价管控的主流思路，恰恰掐住了这一段利润空间。

年初卫生部等多部委联合签署的“卫规财七号文件”，已明确规定将县级以上医疗机构用药须纳入政府药品集中采购，县以下的医疗机构则实行基本药物统一采购和配送。“集中采购中同一个品种的药物只能有两个规格中标，医院和医生的自主权很有限，理论上说，医药代表已没有多少生存空间。”中纪委一位负责医疗腐败督察的工作人员这样说道。

不过她同时也承认，在实际操作中，“变通”的可能还是存在。“比如医生推荐某种医院并没有销售的药，病人还是会设法去买，这就给医生和医药代表的继续‘合作提供了方便。”

蓝图之后看实践

“看一个发炎状况的普通感冒，四五十元钱的开支应该就足够了，但有的医生会在处方中给病人增加一两种中成药，这样开支一下就上百元了，其实，这些中成药对于治病并没有多大帮助。”一位外资药企医药代表用这样一个例子说，在一张处方中，如果在正常用药的基础上增加少数高价药，那整体的看病成本就显著上升了不少。所以，北京大学社会学人类学研究所教授邱泽奇就曾表示，行业自律和行业规范的推出，是医改方案实施非常重要的条件。

政府有再多条文，也无法完全规范治疗疾病这种高度专业化、也具有高风险的活动。只有行业内部对这个问题有实质性的认可和约定，才能直接约束医生的诊疗行为。可惜邱泽奇所说的行业规范，现在还仅仅停留在美好的愿望之中。

中纪委那位工作人员私下对记者表示，对公立医院的改革，唯有实行医药分家才是治本之策，但这条路很难走，因为牵扯到太多的利益。针对看病贵的问题，现在一些地方已开始进行了不少尝试。中纪委的这位工作人员就对山东济宁医学院附属医院“按病种付费，单病种限价”的探索大加赞赏。这种收费方式，是在采集3年部分病种平均费用等数据的基础上，再制定常见的100多个病种的最高诊疗费用，基本涵盖了常见病、多发病的70%，病种限价政策后，病种费用平均降幅达33%。以先天性心脏病房间隔缺损的手术为例，限价前需要17580元，限价后最高1万元，患者的负担大幅减轻。

“实行单病种限价，医院也有压缩成本的动力——只能收这么多钱，肯定要用便宜药。对于药品这种特殊商品来说，便宜并不一定不好。”该工作人员表示，这种试点是有益的经验，但推行也要有前提，那就是建立严格的诊疗路径，防范医疗机构偷工减料。事实上，这种被简称为DRG的医疗付费方式，也是个舶来品，在国外已经相当成熟。

公众一提到“看病贵”，往往容易将其理解为药品贵。实际上，与中医低成本的“望闻问切”不同的是，西医的诊疗往往需要借助于各种价格不菲的检测设备，除了药品之外，林林总总的检查费加起来，也一同促成了“看病贵”这一顽疾。

事实上，在新的医改方案中，主管部门为了解决公立医院“以药养医”、“医药分家”弊端，也进行了不少制度上的探索，比如新增药事服务费（指医生和医院在向患者提供诊疗服务时，向患者提供合理、安全的用药方案而加收的一项费用）、调整（其实就是提高）医疗服务收费，增加政府财政投入等措施来弥补药品销售方面的损失，期望逐渐打破“医药养医”的现有固化模式。

“如果药费降下去，其他的费用又涨上来了，那医改也不过是原地踏步而已。”广州一家大型三甲医院的主任医师老乔说，只有各项措施都落到实处，“看病难看病贵”的问题才有望根本解决，否则在惯于“上有政策、下有对策”的国人面前，新医改或许又是“一场游戏一场梦”。