“艾滋门”后的医药潜规则

王　越　周　鹏

女医药代表、金钱交易、性贿赂，还有可怕的艾滋病，这些元素借助网络，使得江苏省人民医院“艾滋门”风波迅速得以传播，也让医药行业长期存在的潜规则瞬间升级。

尽管医院在显眼的位置，告示“医药代表禁止进入”，但是，这些“不受欢迎的人”，还是会想方设法地去接近医生。在广州市一家大型三甲医院担任主任医师的乔明（化名），时常会感到紧张。下班时，在医院大门外，经常会有陌生的人等着他。

当这些人一脸热情地走过来跟乔明打招呼时，外人往往会以为是他诊治过的病人要向他致谢。但实际情况并非如此——这些人都来自制药企业或是医药代理公司，他们都有着同一个身份——“医药代表”。在通常只有一两分钟的见面时间里，他们会向老乔递上早已准备好的名片和公司产品资料，并抓紧时间对产品进行简要介绍。如果能因此另外约到见面详谈的机会，那他们脸上的笑容足以说明这个约会的重要性。

但这样的机会通常很少。乔明通常在分手后就会把那些印刷精美的名片和公司资料扔进垃圾桶。不过，这种常常没有效果的见面可能一两周之后又会再次出现——医药代表们需要乔明对他们的药品留下印象，并在给病人开出的处方中尽量使用。

相比乔明的苦恼，江苏省的医生和医药代表似乎轻松得多。从2007年开始，江苏省人民医院、江苏省中医院等四家大医院规定，只要拿到“医药营销师资格证”的医药代表都可以到医院药剂科进行药品营销，同时也明确表示，医药代表不得跟医生私下接触。

但药品的使用量决定了这些医药代表的收入高低，也意味着医生能拿到多少回扣。于是，即使有“正门”可走的医药代表，依旧会跟控制着处方用药的医生私下接触，成了医药行业长期的潜规则，共生一条看似简单的医药链条，烘托着一直居高不下的药价。

2009年4月底，一则网络流言，使得“医药”潜规则，从原先的“金钱交易”升级到“性贿赂”：江苏省人民医院惊爆四位主任医师同时感染艾滋病，据传是与同一名女医药代表有染而感染上，医院潜规则瞬间毁掉江苏省人民医院四把主刀手⋯⋯

之后，流言如病毒般通过互联网飞速扩散、变形，随后又有跟帖称江苏省人民医院自查后共发现8名医生及12名护士感染艾滋病，而且，这名“女药代”的业务不止江苏省人民医院一家。

面对来势汹涌的网络流言，虽然，医药企业、医院各方都发表辩解声明，但权威部门调查的缺位，并没能阻止流言的扩散。

在这个行业浸淫了几十年的乔明看来，“艾滋门”的出现并不奇怪，还有几分真的成分。他说，“任何一个行业里面都有潜规则。”

流言的沸点

南京市民彭彭（化名）第一次看到这个帖子，还是4月下旬的事，当时她的第一反应是“太离谱了”。几年前，患上胆结石的她，曾在有着“南京最好医院”口碑的江苏省人民医院动过手术。她很难将心目中救死扶伤的医生们，跟“艾滋病”和“性丑闻”联系在一起。尽管，她对医生和医药代表之间的复杂关系略有耳闻。

在一家医学院学了七年临床医学的徐秋，更是对这个传言的真实性表示怀疑。从专业角度来说，艾滋病通过性接触传播的概率并不高，在无保护的情况下发生一次性行为，男性传给女性的概率是千分之一到千分之二，而女性传给男性的概率仅有千分之0.3到千分之一。即使在稳定的性伴侣之间，平均700至1000次以上无保护的性接触才会造成艾滋病病毒感染，如果使用了安全套，传播几率还可以被降低85%。

“如果传言属实，一个女医药代表能将艾滋病传染给七个医生，她得和这些医生发生多少次性接触才够？”徐秋觉得，单从结果上看，这个传言就“很荒谬”。

徐秋看到这个帖子是在南京人上得最多的“西祠胡同”论坛上，时间是5月初。这个时候，流言已经借助网络的辐射力，攫取了全国各地网民的眼球。只不过，大多数回帖的人都与彭彭一样，对此事半信半疑。直到几天后，有个号称说法“更准确”的跟帖透露了流言中女医药代表的姓名、年龄、毕业学校、工作与生活经历。紧接着，又有号称是“李佳”的几张照片被曝光，照片中的女孩身材曼妙。

已默默存在近一个月的原帖在此跟帖的推动下达到了沸点，一方面被“热心”的网民疯狂转帖；另一方面，又衍生出诸多版本，感染的医生从7个增加到12个，最惊人的版本中还添上了8个护士。

导致药价高、看病贵的“医药潜规则”以此种方式揭开，击中了人们因愤怒而变得脆弱的理性。在跟帖中，网民们纷纷表达着自己的惊讶、厌恶，甚至幸灾乐祸。

而现实中，江苏省人民医院的声誉也因此遭受重创，在南京一家报社工作的李姓记者，甚至收到了朋友发来的“最近不要去省人医看病”的短信。虽然院方声称门诊并未因此下降，但该院一名医生私下透露，医院的门诊量一度受流言影响，大减六成。

医院的清白和潜规则的入侵

南京一位大学教师杨欢（化名）很疑惑，从4月底到5月中旬，流言传播了近一个月，并且愈演愈烈，医院却一直保持着沉默。以至于5月14日，江苏省人民医院在官网上发布了正式的辟谣声明，在她看来，医院有点“此地无银三百两”。

按照正常的逻辑，与媒体配合自证清白，对医院来说本非难事，但记者求证的过程却诸多不易。

从5月20日抵达南京开始，记者辗转联系到的数位该医院医生，多以“不知道”或“不能说”回应，而医院宣传办则以“官方声明”应对，并拒绝记者了解详细情况的要求。经过多次沟通，院方在5月22日给出了比“官方声明”稍进一步的信息：网络造谣者已经被捕，目前警方正就此案进行侦查。至此，医院仍然称“医生染上艾滋病”一事纯属捏造。

由于南京市公安局多次拒绝记者采访，是否有“造谣者”被抓无法得到证实，不过记者调查发现，在与江苏省人民医院同属一脉的南京医科大学，有数位教师曾在课堂上提到此事。虽然感染的途径众说纷纭，有人说是工作中不慎感染，有人说该医生是同性恋者，并无一种说法与医药代表有关，但“江苏省人民医院有医生感染艾滋病”一事并非空穴来风。

5月25日，江苏省人民医院院长王虹终于出面接受了媒体采访。她说，“之前对此事讳莫如深，一是因为涉及他人隐私，另一方面是工作很忙，院方不想纠缠到里面去，在网络处在无序管理的情况下，担心会‘越描越黑。”

她证实，的确有一名年轻的外科医生在例行体检时，检测出HIV某项指标呈弱阳性，后来样本被送到江苏省疾控中心做进一步检测。不过，至今疾控中心也未反馈信息确认。并且，这位医生去年就辞职了。

医院的回应到此为止，然而事件留给旁观者的关于“潜规则”的疑虑已难以打消。

“我一开始就觉得那传言太夸张，但它存在的大前提是成立的。医药代表向某些医生行贿以推销药品已经是公开的秘密，而性贿赂据我所知也的确有，只不过是个案。”在南京一家外资医疗器械公司担任销售经理的常磊（化名）说。

在患者心目中，三甲医院，尤其是一些颇具盛名的大医院，往往意味着更好的诊疗质量。而在药物销售市场中，医院占据着80%以上的市场份额，三甲医院又占据了这个份额中的80%。在广州，有400家以上的各类医院，其中有30多家是三甲医院。三甲医院每年的药品采购费用动辄就是数亿元，对制药企业来说，这些医院是它们梦寐以求的重要客户，要获得稳定的采购，需要多花心思、更下功夫。而在“潜规则”的运用方面，三甲医院自然也并非百毒不侵的净土。

“不能否认，绝大多数医生的诊断和用药还是首先出于学术的考虑，但如果两种药疗效差不多，医生肯定会倾向用有回扣的药物。如果药价也差不多，大家又都有回扣，医生会倾向于用回扣多的那种。毕竟，现在高尚的人太少了。”常磊告诉记者，在南京，并没有哪家医院的口碑因为“潜规则”而特别差。

相对而言，大医院对于药事的管理会较为正规，可也正是在大医院，反而有可能产生“潜规则”中最极端也最不堪的状况：患者怀着对大医院的信任前来就诊，在门诊接诊的却是到此培训、轮值一个月就走的进修医生。为了笼络这些流动性很强的医生，医药代表会预付一部分回扣，到月底计算实际用量，再把不够的补上。

常磊说，这种令医生沦为医药代表“打工仔”的做法，连他这个对“潜规则”已非常宽容的业内人士都感到恐怖。

被异化的医药代表

从流言纷起，到公众日益逼近真相，有一个关键的人物始终没有露面——传说中的女医药代表“李佳”。

将她的详细信息公之于众的帖子里说，她曾经在诺华制药工作，后来去了纽迪希亚制药。后者曾经发表声明，承认公司确有名叫李佳的员工，但其情况与流言中所说多有不符，且该员工身体健康，根本没有艾滋病。此李佳与彼李佳，所指是同一人吗？

5月27日，记者来到位于上海淮海中路的纽迪希亚制药公司。这里有着最平常的办公室景象，惟独公告栏里，关于此事的声明赫然在目。

纽迪希亚制药大中国区市场总监胡维明，已不是第一次因为此事应对媒体的到访，他不愿再透露更多的信息，甚至不肯回答“名誉严重受损的李佳是否报案”这类问题，理由是“怕干扰司法程序”。对记者提出想直接采访李佳的要求，他一再拒绝。不过，他明确否认李佳负责江苏省人民医院的业务。

这是一个主要生产和销售肠道营养药物的公司。曾有媒体报道提到，江苏省人民医院一位医生分析说，销售肠道营养药物的李佳与感染艾滋的外科医生在业务上并无交集，可据胡维明介绍，此类药物最重要的应用就是取代常见的静脉滴注，通过鼻饲为外科手术后的患者提供直达肠道的全面营养。

“在国外，这种药物的应用已经是主流了，但在国内，医生和患者接受还需要一个过程。”说起公司的产品，胡维明一改之前的谨慎寡言，变得兴奋和滔滔不绝。这一刻的他，像极了一位正向医生解说药品特性的医药代表。

医药代表本来是一种推介药品的工作。由于我国不允许在大众传媒上对处方药进行广告宣传，医药代表几乎成为产品推广的唯一途径。当制药企业研制出一款新药后，需要将药品的功能、特性向医生进行介绍，并在医生临床使用的过程中，不断搜集药品应用效果，并将之反馈给制药企业，以便提高产品品质。

对医生而言，他必须尽量保持与医药科学发展同步，不断获取最新医药产品及应用方面的信息，才能制定出好的治疗方案。乔明说自己掌握到的很多医疗最新资讯都来自医药代表。

但是，南京从业12年的医药代表陈灵壁说，自己现在成了“公关”，“如今在南京‘药代更是成为一个贬义词。”

十几年前，由于医药代表收入是普通医生的3倍，这个新兴的职业曾令许多医生趋之若鹜。但在惨烈的药品竞争中，很多医药代表逐渐被异化成了“销售员”。按件提成的取酬方式使得他们为了提高产品销量，要千方百计地跟医生拉近距离，吃饭、唱歌等娱乐活动是最普遍的交际方式。乔明一个星期里接到的吃饭邀请就“不下十次”。

为了调动起医生的积极性，一些医药代表不惜违反国家法律，“带金销售”。一家跨国制药企业的医药代表主管说，很多国内制药企业通常会将产品售价的20%—30%预留作为临床促销费用，“这些钱其实就是以回扣形式支付出去的”。

2005年商务部提供的资料表明，在全国药品行业，作为商业贿赂的药品回扣，每年侵吞国家资产约7.72亿元，约占全国医药行业全年税收收入的16%。

2006年，河北省曾被揭发出一起医疗回扣案：当地一家320多人的县级医院，有70多名医生收受回扣，占能开处方的医生人数的90%。涉案的两名医药代表在接受检察机关调查时，供述了药品回扣的运作流程：某种药品进入医院后，药代一般都会找机会将药品的回扣比例告诉医生，此后就可通过已被打通关系的医院信息中心，拿到每位医生准确的开药量，并以现金方式支付相应的回扣给医生。“圈内人”常磊告诉记者，除了医生，医院主管院长、临床科室、药事委员会和药剂科负责人，统统是医药代表需要“公关”的对象，这些环节开绿灯，是药品能顺利进入医院、由医生使用的前提。

尽管偶尔也会收一两个病人送的红包，但对于医药代表承诺的用药回扣，乔明却认为这是件很危险的事情，“一次给几千块，我怕拿；一次给几百块，我看不上”。作为教授级的主治医师，老乔不想为了回扣而过上提心吊胆的日子。“医生各自的专业圈子就那么大一点，一不小心就会身败名裂”。数年前，西安市儿童医院的一名医生在收取医药代表的红包时，被跟踪而至的记者当场拍照。在该医药代表的手提包里，竟然装有51个红包，数量从十多元到数百元不等。

由于外资制药企业往往会面临本国严厉的反海外商业贿赂审查，多数情况下，外资药企很少有提供回扣的情况，但这并不意味着他们的“药代”就无所作为了——通过组织学术交流、提供会议赞助等“医学学术营销”活动，他们同样可以跟医生建立良好的关系。

广州市一名跨国药企的女主管称：“如果找到权威的专家演讲，医生会很乐意来参加这样的活动，并会因此对我们产生好感，愿意使用我们的产品。”。这位主管目前每个月至少要组织两场以上的相关活动。尽管身为女性，但因为常年拜访广东省内的多家医院，她能像出租车司机一样熟练地独自驾车从一个市到另一个市。“我到医院前会先打电话跟医生预约，见面交谈的时间总能有十分钟左右，足够我完成信息传递和搜集的工作了”。

常磊坦承，医药代表的存在对国内药价虚高起到了推波助澜的作用，但究竟是高药价滋生了高回扣，还是高回扣造就了高药价，这就像“是医药代表先给钱还是医生先要钱”一样，是个永远纠缠不清的问题。无论如何，医药代表在人们心目中成为医疗腐败的根源，成为一个饱受诟病的“应该取缔”的行业，绝不是某个人的个人意志决定的，医药代表群体被异化的背后，有更深层次的原因——体制。

高药价背后的产业链

根据中国的药品销售管理制度，制药企业必须通过流通渠道（也就是医药经销公司）才能将药品卖给医院、药店，再由后者将药品销售给终端用户。在药品产业链中，制药企业位居最上游。

多数人都没有留意到这样一个情况——中国有着世界上最多的制药企业，五六千家制药企业密集分布在中国从大城市到小县城的区域中。绝大多数药企其实就是一间间小药厂。乔明的老家在四川一个中等规模的地级市，尽管有近二十家药厂，但所有药厂资产加起来还不到两个亿，其中多数年销售额在数百万元能达到千万元的并不多。有统计数据显示，仅广东省的制药企业就超过了570家，而在药品市场规模约为中国10倍的美国，只有几十家制药企业。

药品价格的关键组成部分并不是最后起效的那些化学原料，而是研发新药需要的巨额投入，以及药品在临床应用之前长期的实验观察成本。一家跨国制药企业的销售经理说，通常情况下，一种新药物从研制到临床使用动辄需要数亿美元，“国内制药企业很少能有实力来进行新药研制”。

但这并不重要。只要国外原创药品的专利保护期满，国内的制药企业就能仿制并开始销售。根据中国病患者的特点，制药企业可能会适当调整一下药品的剂量、增加些辅料，这样的“研制”成本，可谓相当低廉。稍微留意下就会发现，药房中的同一种药品，经常会有十几个甚至几十种不同的厂家。

就流通渠道来说，目前中国有着全球最多的医药公司16000多家，但具体到单个的制药企业来看，药品流通涉及的环节并不多。通常情况下，药品经过两到三级经销商就能提供到医院、药房。但在这个过程中，每一级经销商都会在物价部门允许的价格范围内，在进货价基础上增加一定比例的利润空间。一位做了近十年药品零售业务的医药公司总经理说，每个流通环节中的正常利润通常保持在15%左右。

15%，这也是我国医院销售药物时，政策允许的加成比例。在“医院—医生—患者”这个到达终端的环节，医药代表自己获得的提成和支付给医生的回扣，也被计入了药品成本，从而成为药品零售价的组成部分。回扣的比例，常磊说普遍在15%到30%。另一位曾在国内某制药厂担任医药代表的人说，越贵的药，回扣就越高，“治疗心脑血管方面的药的回扣在25%左右，抗生素是30%左右，治疗肿瘤的药就更高了”。

总的算来，药品的零售价与它的成本价相差到底有多少呢？一位已经洗手不干的北京医药代表刘楠（化名）告诉记者，一般来说，各类型药品中抗生素类的药品利润最大，它们的实际成本不到申报价的1/10。他记得有种药的供货价为2元/支，医院拿到的批发价为21.80元／支，零售价为24.30元／支。从区区2元暴涨至24.30元，表面上看，药企每销售一支药品就能拿到19.80元的利润，但其中50％的利润是“献”给了医院。在医院，这部分利润的分配模式已基本成为惯例：院长、药剂科长5％－10％；开单医生20％-30％；药剂科工作人员5％－10％。

经过这层层正常和不正常的加价，药品价格一路飞涨，到达患者手中已贵得远远超出了它的价值。为了限制药价虚高的情况，国家已经先后出台了多项限制药价销售价格、实行招标采购等措施，但这种体制并没有很好的降低药品的采购成本，相反留下灰色空间。不少成本几元、十几元的药品，采购价格却出现了十几倍甚至几十倍的暴增。

乔明发现，他所在医院会时不时多出一些在品质和价格上都没有竞争力的新药品，反而有一些物美价廉的药品用着用着就没有了。

“这里面肯定有问题”。一位负责药品采购的同事曾私下告诉他，有些制药企业或是医药公司在医院采购药品前，已经打通了上上下下的各种关系，“只要管事的人打个招呼，医院很少会拒绝的”。乔明说，药品的高价销售，其实医院并不是最大的利益获得者，“真正得益的那些环节，他们从来不用去面对矛盾，也没人知道他们是谁”。

谁会跟钱过不去呢？

而最尴尬也最让人无奈的状况是，在目前的体制下，药企、医药代表、医院和医生已经成为捆绑在一起的利益共同体。对医院来说，从政府那里获得的财政投入很少，要维持正常的运作乃至发展，需要在市场上自谋出路。而在“以药养医”的市场环境中，作为最重要的资金来源，药品销售为大多数医院贡献了一半的收入。据广东省卫生厅测算，如果取消15%的加成，一般的三甲医院将每年至少损失800万—1000万元以上的利润。对医生来说，他们分担着医院面临的压力——如果每个月开的药达不到一定金额，他就可能只能领到基本工资。谁会跟钱过不去呢？

新的医改方案已经在今年4月6日正式公布，“医药分离”成了最大的亮点。新方案取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决。而这些措施，将极大压缩药企和医药代表的生存空间。

前不久，乔明在医院里目睹了让他伤心的一幕：一位年届50岁的同事，因为所开处方的药品价格不菲，被一名患者当众打了几个耳光。“现在公众对医生的评价很差，病人很多都不信任医生，而看病贵是最主要的原因之一”。

还有十年就退休的乔明，只希望能安安稳稳地做一名医生，“这是一个凭良心挣钱的活，不能掺杂太多的利益成分在里面”。他说。

患者怀着对大医院的信任前来就诊，在门诊接诊的却是到此培训、轮值一个月就走的进修医生。为了笼络这些流动性很强的医生，医药代表会预付一部分回扣，到月底计算实际用量，再把不够的量补上。