肝硬化门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血的药物治疗

刘士敬

概述

门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。其基本病理生理特征是门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张(EGV)出血等。其中EGV出血病死率最高，是最常见的消化系统急症之一。中华医学会消化病学分会、肝病学分会、内镜学分会从事该项工作的外科和放射介入科专家，参照国内外有关资料，结合我国具体情况，就其基本概念、诊断治疗原则等，制定出我国肝硬化门静脉高压EOV出血的防治共识，本文节选部分内容供参考。E6V出血的一级预防

其目的是防止曲张静脉形成和进展，预防中、重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。不同程度静脉曲张的预防措施：①不推荐无静脉曲张者使用非选择性B一受体阻滞剂预防出血。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者，每2～3年胃镜检查1次；建议有轻度静脉曲张者，每1～2年胃镜检查1次；建议失代偿期肝硬化患者，每年胃镜检查1次。多中心随机对照试验结果显示，非选择性B一受体阻滞剂对无静脉曲张者并无益处，治疗组严重不良反应发生率高于安慰剂组。②轻度静脉曲张者若出血风险较大(child-Pugh B、C级或红色征阳性)，推荐使用非选择性B－受体阻滞预防首次静脉曲张出血：出血风险不大时，使用非选择性B－受体阻滞剂的长期益处并未得到证实。但需要重视对原发病的治疗，如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等。③对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大(CMid—Pugh B、C级或红色征阳性)，推荐使用非选择性B－受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血；若出血风险不大(child-Pugh A级或红色征阴性)，推荐使用非选择性B－受体阻滞剂而不行内镜下治疗。对于有B－受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者，可考虑内镜下套扎治疗。有高危出血风险者，也可进行内镜下硬化剂注射治疗。

一级预防药物①非选择性B－受体阻滞剂药物及其使用方法：普萘尔，起始剂量10mg，2次/日，逐渐增至最大耐受剂量：纳多洛尔，起始剂量20mg，1次/日，逐渐增至最大耐受剂量。长期使用，应达标的标准：肝静脉压梯度(HVPG)下降至<12mm Hg或较基线水平下降>20％。若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75％或静息心率达50～60次/分。禁忌证：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖