临床中常见的外科感染

张耀圣

病因病理疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄色葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病。感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮质腺丰富的部位，与皮肤不洁、擦伤、环境温度较高或机体抗感染能力降低有关。因金黄色葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其感染的一个特征。

临床表现初起时，局部皮肤有红、肿、痛的小硬结，范围仅在2cm左右。数日后结节中央组织坏死、软化，肿痛范围扩大，触之稍有波动，中心处出现黄白色的脓栓：继而脓栓脱落，破溃流脓。脓液流尽炎症逐步消退后，即可愈合。有的疖无脓栓，自溃稍迟，需设法促使脓液排出。

面疖特别是鼻、上唇及其周围，即所谓“危险三角区”的疖，症状常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉，进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等，病情严重，死亡率很高。

不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病。与病人的抗感染能力较低(如有糖尿病)，或皮肤不洁且常受擦伤相关。

治疗原则①早期促使炎症消退：红肿阶段可选用热敷、超短波、红外线等理疗措施，也可敷贴加油调成糊状的中药金黄散、玉露散或鱼石脂软膏。②局部化脓时及早排脓：疖顶见脓点或有波动感时，用石炭酸点涂脓点或用针头将脓栓剔出，或作切开引流，禁忌挤压。出脓后敷以呋喃西林、湿纱条或化腐生肌的中药膏，直至病变消退。脓肿已形成应作切开引流，但面部疖尽量避免作切口。③抗菌治疗：若有发热、头痛、全身不适等全身症状，面部疖或并发急性淋巴结炎、淋巴管炎时，可选用青霉素或复方磺胺甲唑(复方新诺明)等抗菌药物治疗，或用清热解毒中药方剂等。有糖尿病者，应给予降糖药物或胰岛素等相应治疗措施。

痈

病因病理痈，指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。感染与皮肤不洁、擦伤、机体抵抗力不足相关。

感染常从毛囊底部开始，沿阻力较小的皮下组织蔓延，再沿深筋膜向外周扩展，上传入毛囊群而形成多个脓头的痈。由于有多个毛囊同时发生感染，痈的急性炎症浸润范围大，病变可累及深层皮下结缔组织，使其表面皮肤血运障碍甚至坏死；自行破溃常较慢，全身反应较重。随着时间迁延，还可能有其他病菌进入病灶形成混合感染，甚至发展为脓毒症。

临床表现病人年龄一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿病。病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部(俗称“对口疔”和“搭背”)。初起为小片皮肤硬肿、色暗红，其中可有数个凸出点或脓点，疼痛较轻，但有侵寒、发热、食欲减退和全身不适。随后皮肤硬肿范围增大，周围呈现浸润性水肿，引流区域淋巴结肿大，局部疼痛加剧，全身症状加重。随着病变部位脓点增大、增多，中心处可破溃出脓、坏死脱落，使疮口呈蜂窝状。其间皮肤可因组织坏死呈紫褐色，但肉芽增生比较少见，很难自行愈合。延误治疗病变继续扩大加重，出现严重的全身反应。唇痈容易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎，危险性更大。

治疗原则①全身治疗：病人应休息，加强营养，补充维生素，必要时给予镇痛剂。及时使用抗菌药物，可先选用青霉素或复方新诺明，以后根据细菌培养和药物敏感试验结果选药，或者使用1周后更换品种。中药应辨证处方，选用清热解毒方剂，以及其他对症药物。有糖尿病时，应予胰岛素及控制饮食。②局部处理：初期仅有红肿时，可用50％硫酸镁湿敷，鱼石脂软膏、金黄散等敷贴，也可以碘伏原液稀释10倍后每日涂擦3次。同时静脉给予抗生素，争取病变范围缩小。已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，需要及时切开改善引流。在静脉麻醉下作“+”或“++”形切口切开引流，切口线应超出病变边缘皮肤，清除己化脓和尚未成脓但已失活的组织；然后填塞生理盐水纱条，外加干纱布绷带包扎。术后注意创面渗血情况，必要时更换填塞敷料重新包扎。术后24小时更换敷料，改呋喃西林纱条贴于创面或伤口内使用生肌散，促使肉芽组织生长。以后每日更换敷料，促进创面收缩愈合。较大的创面在肉芽组织长出后，可行植皮术以加快修复。

皮下急性蜂窝织炎

病因病理急性蜂窝织炎是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织。本病是皮下疏松结缔组织的急性细菌感染。致病菌多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌以及大肠杆菌或其他型链球菌等。炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起，亦可由局部化脓性感染病灶直接扩散，或经淋巴、血流传播而发生。由于受侵组织质地较疏松，病菌释放毒性强的溶血素、链激酶、透明质酸酶等，可使病变扩展较快。病变附近淋巴结常受侵及，可有明显的毒血症。

临床表现由于病菌的种类与毒性、病人的状况、感染原因和部位的不同，临床上可有以下几种不同类型。

一般性皮下蜂窝织炎致病菌以溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为多，病人可先有皮肤损伤，或手、足等处的化脓性感染。继之患处肿胀疼痛，表皮发红，指压后可稍褪色，红肿边缘界限不清楚。邻近病变部位的淋巴结常有肿痛。病变加重时，皮肤部分变成褐色，可起水疱，或破溃出脓。病人常有畏寒、发热和全身不适；严重时病人体温增高明显或过低，甚至有意识改变等表现。

产气性皮下蜂窝织炎致病菌以厌氧菌为主，如肠球菌、变形杆菌、拟杆菌。下腹与会阴部比较多见，常在皮肤受损伤且污染较重的情况下发生。产气性皮下蜂窝织炎病变主要局限于皮下结缔组织，不侵及肌层。初期表现类似一般性蜂窝织炎，但病变进展快且可触感皮下捻发音，破溃后可有臭味，全身状态较快恶化。

新生儿皮下坏疽新生儿皮肤柔嫩、抵抗力弱，护理疏忽导致皮肤擦伤、沾污，病菌可侵入皮下组织致病。病变多发生在背、臀部等经常受压处。初起时皮肤发红，触之稍硬。病变范围扩大时，中心部分变暗变软，皮肤与皮下组织分离，触诊时皮肤有浮动感，脓液多时也可出现有波动。皮肤坏死时肤色呈灰褐色或黑色，并可破溃。患儿发热、拒绝进乳、哭闹不安或昏睡，全身情况不良。

颌下急性蜂窝织炎小儿多见，感染起源于口腔或面部。口腔起病者，因炎症迅速波及咽喉，局部肿胀而阻碍通气，病情甚为危急。患儿有高热，呼吸急迫，吞咽困难，不能正常进食；颌下肿胀明显，表皮仅有轻度红热，检视口底可见肿胀。蜂窝织炎起源于面部者，局部有红、肿、热、痛，全身反应较重：感染常向下方蔓延，累及颈阔肌内结缔组织后，也可妨碍吞咽和通气。

治疗原则抗菌药物一般先用青霉素或头孢类抗生素，疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑。根据临床治疗效果

或细菌培养与药敏报告调整用药。

局部处理：患部休息。早期一般性蜂窝织炎，可用50％硫酸镁湿敷，或敷贴金黄散、鱼石脂膏等，若形成脓肿应切开引流；口底及颌下急性蜂窝织炎应及早切开减压，以防喉头水肿、压迫气管；其他各型皮下蜂窝织炎，为缓解皮下炎症扩展和减少皮肤坏死，也可在病变处作多个小切口，以浸有药液的湿纱条引流。对产气性皮下蜂窝织炎，伤口应以3％过氧化氢液冲洗、湿敷处理，并采取隔离治疗措施。注意改善病人全身状态，高热时可行物理降温；进食困难者，输液维持营养和体液平衡；呼吸急促时，给予吸氧或辅助通气等。

丹毒

病因病理丹毒是皮肤淋巴管网的急性炎症感染，为乙型溶血性链球菌侵袭所致。好发部位是下肢与面部。病人常先有皮肤或黏膜的某种病损，如皮肤损伤、足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等，发病后淋巴管网分布区域的皮肤出现炎症反应，常累及引流区淋巴结，病变蔓延较快，常有全身反应，但很少有组织坏死或化脓。治愈后容易复发。下肢丹毒常和足癣、血丝虫病有关。

临床表现起病急，开始即可有畏寒、发热、头痛、全身不适等。病变多见于下肢，表现为片状皮肤红疹、微隆起、色鲜红、中间稍淡、境界较清楚。局部有烧灼样疼痛，病变范围向外周扩展时，中央红肿消退而转变为棕黄。有的可起水疱，附近淋巴结常肿大、有触痛，但皮肤和淋巴结少见化脓破溃。病情加重时，全身性脓毒症加重。此外，丹毒经治疗好转后，可因病变复发而导致淋巴管阻塞、淋巴瘀滞。下肢丹毒反复发作导致淋巴水肿，在含高蛋白淋巴液刺激下局部皮肤粗厚，肢体肿胀，甚至发展成“象皮肿”。

治疗原则卧床休息，抬高患肢。局部50％硫酸镁液湿热敷。全身应用抗菌药物，如青霉素、头孢类抗生素静滴等。局部及全身症状消失后，继续用药3～5天，以防复发。浅部淋巴管和淋巴结炎

病因病理从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症。浅部急性淋巴管炎是在皮下结缔组织层内，沿集合淋巴管蔓延。浅部的急性淋巴结炎好发部位多在颈部、腋窝和腹股沟，或是肘内侧或胭窝。致病菌有乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等，可能来源于口咽炎症、足癣、皮肤损伤以及各种皮肤、皮下化脓性感染。上肢、胸、背和脐以上腹壁的感染引起腋部淋巴结炎，头面、颈、肩部感染引起颌下及颈部淋巴结炎；下肢、脐以下腹壁、会阴和臀部的感染，可引起腹股沟淋巴结炎。

临床表现急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎(丹毒)与管状淋巴管炎。管状淋巴管炎多见于四肢，下肢更常见。淋巴管炎使管内淋巴回流受阻，同时淋巴管周围组织有炎症变化。皮下浅层急性淋巴管炎在表皮下可见红色线条，中医称“红丝疔”。病变部位有触痛，扩展时红线向近心端延伸。皮下深层的淋巴管炎不出现红线，但有条形触痛区。两种淋巴管炎都可以引起全身性反应，如发热、畏寒、头痛、食欲减退和全身不适等症状，病情取决于病菌的毒性和感染程度，常与原发感染有密切关系。急性淋巴结炎发病时先有局部淋巴结肿大、疼痛和触痛，叩诊时肿大淋巴结可与周围软组织相分辨，表面皮肤正常。轻者常能自愈，炎症加重时肿大淋巴结可扩展形成肿块，疼痛加重，表面皮肤可发红发热，并可出现发热、白细胞增加等全身反应。淋巴结炎可发展为脓肿，少数可破溃出脓。

治疗原则急性淋巴管炎应着重治疗原发感染。发现皮肤有红线条时，可用呋喃西林等湿热敷；如果红线条向近侧延长较快，可在皮肤消毒后用较粗的针头，在红线的几个点垂直刺入皮下，再以抗菌药液湿敷。急性淋巴结炎未形成脓肿时，如有原发感染疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒等，应治疗原发感染灶，淋巴结炎暂不作局部处理。若已形成脓肿，除应用抗菌药物外，还需切开引流。先试行穿刺吸脓，然后在局部麻醉下切开引流，注意防止损伤邻近的血管。如果忽视原发病的治疗，急性淋巴结炎常可转变为淋巴结的慢性炎症。