糖尿病高渗性昏迷

张　伟

糖尿病高渗性昏迷是指糖尿病患者在某些高血糖或造成脱水的诱因下,血糖极度升高、血钠过高、血浆渗透压增高,出现以神经系统症状为主要表现的临床综合征,又称非酮症高渗性糖尿病昏迷。

高渗性昏迷是不同于糖尿病酮症酸中毒的另一种糖尿病急性并发症,主要见于50岁以上的2型糖尿病患者,有高达50%的患者无明确糖尿病病史,仅以此为首发表现,在一定诱因如感染等促进下,糖代谢短期内发生严重紊乱,血糖过高,出现意识障碍和严重脱水,后果严重,预后差。高渗性昏迷虽然凶险,但是平时注意自我保健,是完全可以预防和治疗的。

诱因

在胰岛素缺乏的基础上,一些常见的因素可诱发糖尿病高渗性昏迷,这些因素包括:

应激:感染最常见,尤其是肺部感染、尿路感染、胃肠炎、败血症等,在众多因素中可占2/3。此外还包括外伤、手术、心肌梗死、消化道出血、脑卒中等。

饮水不足:多见于口渴中枢敏感性下降的老年人,生活不能自理或昏迷的患者。

失水过多:如发热、严重呕吐、腹泻等高糖摄入;饮大量高糖饮料或静脉输入高糖等。

药物:大量服用影响糖代谢的药物,如:肾上腺皮质激素、利尿剂、心得安、甲氰咪胍等。

发生

本病是在胰岛素缺乏的前提下,加上上述诱因的存在而导致的。患者本身缺乏胰岛素,诱因的存在使之加重,结果使血糖升高,高血糖导致渗透性利尿,机体丢失水分和电解质如钾、钠,且失水大于失钠失钾;与此同时,机体相应的代偿功能下降,血液浓缩,导致肾血流量减少,血糖及钠排除减少,促进血糖、血钠进一步升高,引起恶性循环,结果出现严重脱水,并出现不同程度的意识障碍。

特征

患者多为50岁以上的老年人,2/3有糖尿病病史。

起病多缓慢,最初3～5天内有前驱症状,如口渴、多饮、多尿加重,或出现消化道症状如恶心、呕吐等。

患者有明显的失水体征:消瘦、眼球内陷、皮肤干燥、脉快而细等。

中枢神经系统损害症状:如偏瘫、偏盲、局限性抽搐、癫痫、失语等。

诱因的症状:如肺感染、尿路感染等。

预防

老年糖尿病患者要加强自我保健的意识,严格控制血糖。如果有口渴、多饮、多尿加重,或出现消化道症状如恶心、呕吐等症状,须立即就诊、正规治疗。

要注意饮水,防止脱水。

防止各种感染、应激等情况。

老年糖尿病患者不用或慎用脱水和升高血糖的药物,如呋塞米(速尿)、氢氯噻嗪(双氢克尿噻)、糖皮质激素(强的松等)、普萘洛尔(心得安)。在应用脱水治疗,包括肾脏透析治疗时应严密监测血糖、血渗透压和尿量。

预后

本病的预后不佳,死亡率高达40%～70%,以下因素影响预后:

年龄越大死亡率越高。统计发现,死亡者多为60岁以上者。

发病前有糖尿病慢性并发症者死亡率高,包括糖尿病肾病、冠心病、脑梗塞、高血压、肝胆病、慢性支气管炎、肺气肿等。

昏迷时间越长,死亡率越高。

由严重感染、心梗、脑血管意外等诱发的高渗性昏迷死亡率更高。

未及时就医者,发病超过4～6小时就医者死亡率高。