两种保守手术治疗异位妊娠的疗效分析

余任秀　陈翔英　周未艾

[摘要]目的：探讨腹腔镜保守手术、开腹保守手术治疗异位妊娠近、远期疗效的差异。方法：将138例异位妊娠患者分别行腹腔镜保守手术治疗(A组)、开腹保守手术治疗(B组)，观察两组手术疗效及术后生殖状况。结果：A组住院时间、手术时间、肛门排气时间均明显短于B组(P＜0.01)，A组术中出血量、伤口感染率低于B组，但两组术后输卵管通畅率、宫内妊娠率、再次同侧异位妊娠率差异无统计学意义(P＞0.05)。结论：两种方法治疗异位妊娠有相同的术后妊娠率。但腹腔镜保守手术治疗相对于开腹保守手术治疗具有手术时间短、创伤小、术中出血量少、术后恢复快的优点。值得推广应用。

[关键词]异位妊娠；腹腔镜；开腹；手术

[中图分类号]R714.22[文献标识码]A[文章编号]1674-4721(2009)05(b)-049-02

异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，其发生率为1％，且异位妊娠的发病率有逐渐上升趋势，其中95％为输卵管妊娠，随着腹腔镜技术的发展和人们对生育的不同要求，异位妊娠的手术治疗也发生了根本性的变化。其中，对输卵管妊娠保守性手术的探讨越来越多。常德市妇幼保健院对138例异位妊娠患者采取保守手术治疗，根据患者不同要求及保守指征分别行腹腔镜保守手术治疗、开腹保守手术治疗，经术后随访，现分析总结如下：

1资料与方法

1.1研究对象

2005年4月～2006年4月138例异位妊娠患者行保守手术治疗。按手术方法不同分为A、B两组。A组82例采用腹腔镜保守手术治疗；B组56例采用开腹保守手术治疗。两组患者年龄、血HCC-值、附件包块大小及盆腔积血量比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1保守治疗指征①妊娠位于输卵管的伞端或壶腹部；②输卵管妊娠未破裂或虽已破裂但破口较小；③输卵管妊娠病灶直径<4cm，内出血不多，患者生命体征平稳。

1.2.2腹腔镜保守手术治疗气管插管全身麻醉后，取膀胱截石位，常规置入腹腔镜及操作孔，摇动体位至头低脚高位。首先腹腔镜探查盆腔情况，有盆腔积血者，吸尽血液并冲洗。固定患侧输卵管，于输卵管系膜对侧缘、妊娠包块中点表面纵行切开输卵管0.5-1.0cm达管腔，两把弯钳于妊娠包块两端向切口处挤压，使胚胎组织及血凝块自切口挤出，生理盐水反复冲洗窗口及管腔，出血处电凝止血。勺钳取出标本；破裂的输卵管则从破口处向两端纵行延长裂口至0.5～1.0cm；壶腹部近伞端妊娠的，顺次向伞端重复挤压，将妊娠产物及血凝块从伞端挤出。对有盆腔粘连及对侧输卵管伞端阻塞者，分别进行粘连分解、输卵管伞端造口、整形及通液检查。手术结束前均用透明质酸钠(欣可聆)2 ml涂抹创面，预防再粘连。术后定期复查血HCG变化情况并予以MTX 50 mg单次肌注，预防持续性异位妊娠(PEP)的发生。

1.2.3开腹保守手术治疗选择连续硬膜外麻醉及平仰卧位，常规消毒下腹部，取下腹部正中切口6-8 cm长，电刀依次进腹，洗手探查并吸尽盆腔内血液，对异位妊娠病灶及盆腔粘连情况的处理均同腹腔镜保守手术方法。

1.3出院标准

生命体征平稳，自觉症状好转或消失；β-HCG降至200U／L以内，无术后并发症如腹腔内出血、伤口感染、PEP等。

1.4随访情况

患者出院后，每周来本院门诊复查B HCG直到正常。正常后的1个月，于月经干净后的3～7 d内行子宫输卵管碘油造影检查。随访时间为2年，由专人负责，随访内容包括：血β-HCG下降情况、月经恢复情况、输卵管通畅度检查、宫内妊娠情况及再次异位妊娠情况。

2结果

2.1两组住院治疗情况比较

A组手术时间、术中出血量、手术后住院时间、肛门排气时间均低于B组，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。术后A组无伤口感染，均甲级愈合，B组2例腹部伤口感染延期愈合。

2.2两组治疗后生殖状况的比较

A组82例中有71例患侧输卵管通畅，4例输卵管中段阻塞。2例输卵管伞端闭锁，5例已切除，其通畅率为86.5％；B组56例中有48例通畅，其通畅率为85.7％,A、B两组差异无统计学意义(P>0.05)；A、B两组术后2年内宫内妊娠率和再次同侧异位妊娠率差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

3讨论

近年来，国内外异位妊娠的发生率均呈上升趋势，是早孕期间孕妇死亡的首要原因。对其不同的治疗方式、治疗效果的评价成为临床医生关心的问题。有资料报道，根治性手术因切除患侧输卵管后破坏了生殖道的完整性，故术后受孕率较保守性手术和药物保守治疗为低。因此治疗方式也不再仅限于急诊抢救手术切除患侧输卵管了，而是采用保守手术或者非手术疗法以保全患侧输卵管。特别是对年轻未生育、对侧输卵管缺如的女性更是迫切。

开腹保守手术和腹腔镜下保守手术，是对患侧输卵管切开取胚或伞端挤出胚胎、血凝块，不仅保全了患侧输卵管，而且还可以行盆腔粘连分解、对侧输卵管伞端整形、造口及通液术，并吸尽盆腔内血液、血块及妊娠异物，充分清洗盆腔，改变盆腔内环境，防止再粘连，对下次妊娠有很好的帮助作用。两者治疗异位妊娠具有相同的输卵管通畅率和术后妊娠率，但开腹手术时间长、术中出血量多、术后肛门排气晚、住院时间较长、形成下腹部手术瘢痕，同时还造成腹膜连续性中断、缺血、出血及腹膜的异物刺激成为腹腔粘连最常见的病因。和开腹保守手术相比，腹腔镜具有手术时间更短，对患者损伤小，术中出血少，下腹部无手术瘢痕，恢复快，腹膜的连续性损伤小等优点，另外，有研究显示腹腔镜手术后盆腔粘连发生率较开腹手术低，远期并发症少也是其优点。

保守性手术最主要的并发症是PEP，据报道腹腔镜保守手术PEP发生率为5％-10％、开腹保守手术为3.9％。但我院对每一位异位妊娠保守手术的患者，手术后加用MTX50 mg单次肌内注射，无一例PEP，这可能除与预防性应用MTX有关外，还与手术时机选择、手术技巧、输卵管创口的冲洗及盆腹腔充分清洗有关。

综上所述，在输卵管妊娠的保守性手术治疗中，以腹腔镜下切开取胚术或伞端挤出术为最好。它具有手术时间短、创伤小、出血少、恢复快、远期并发症少等优点，对有生育要求的年轻女性，值得推广应用。