献策新医改：浅谈社区首诊制的实现

马春燕

医疗卫生事业关系着人民的生命安全和身体健康，是重大的民生问题，我国政府对比非常重视并取得了显著成就。但当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求之间的矛盾还比较突出，“看病难、看病贵”仍然困扰和制约着我国卫生事业的发展和人民健康的维护。为解决这一问题，2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)中把重点放在社区，提出“加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络……逐步承担起居民健康‘守门人的职责”、“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。”在随后下发的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》中也明确提出“开展社区首诊制试点”。

一、推行社区首诊制的重要意义

所谓社区首诊制度(the system of the first treatment in the community)，是指居民在患病需要就诊时，须首先到社区卫生机构接受全科医生诊疗的一种制度。除非急诊，居民若要去医院寻求专科医生的服务，必须要经过社区全科医生的转诊。

一直以来，我国居民可以自由地到大医院去看普通门诊，病人就医严重向大医院倾斜，使得三级医院承担了大量的常见病、多发病的诊疗任务，基层医疗机构的诊疗量不到大医院总诊疗量的30％。这种自由的代价自然是医疗资源的浪费和医疗费用的上涨。那么，是不是这些病人确实都有必要到大医院门诊就医呢?根据调查，大型综合医院门诊病例中，64.18％的问题是可以在社区解决的，若实现病人的合理分流，则可节省40％的医疗费用。因此，实行社区首诊制，引导病人合理分流，可使大量常见病、多发病在社区得到解决，一方面可以减轻大医院过高的诊疗压力，缓解“看病难”问题，提高卫生资源的利用效率，实现卫生资源的合理配置；另一方面，可以以相对更为低廉的费用满足居民的基本医疗需求，从而缓解“看病贵”问题。

实行社区首诊制，能更好地适应我国人口老龄化和疾病谱的改变，使居民获得及时、有效、连续、稳定的服务，更好地维护和促进社区居民的健康。无论是老年人还是慢性病人先去社区进行治疗和护理，或者建立家庭病床，可使社区全科医生与患者形成一对一关系，建立居民健康档案，对居民的健康进行科学管理，提供健康教育、医疗保健、护理和康复治疗等综合性的医疗服务。如果社区医生无法诊治的再转诊到上级医院，并将居民在社区和上级医院就诊的医疗信息及时更新和补充到居民健康档案中，掌握居民的健康状况。这样，若患者病情稳定后再回到社区，社区也可方便地对其继续观察、护理，从而实现对社区居民持续性、综合性、协调性的负责照顾，更好地维护和促进社区居民的健康。

二、实现社区首诊制的具体建议

推行社区首诊制是满足我国居民基本医疗卫生需求、缓解“看病难、看病贵”问题的主要趋势和必然选择。但是现阶段，在我国全面推行社区首诊制的条件还不具备。目前我国社区卫生服务机构的医疗水平较低，缺乏对病人的吸引力，病人对社区卫生服务机构也缺乏了解和信任。针对目前推行社区首诊制面临的制约因素，政府及有关部门应积极采取有效措施，为试点到全面推行社区首诊制创造成熟的内外条件。

那么怎样才能使普通民众愿意选择首诊到社区卫生服务机构，也就是真正实现社区首诊呢?笔者认为，可以从以下几个方面入手：

1、提高社区卫生服务的知晓度

社区居民对社区卫生服务的知晓是实现社区首诊制的前提。相关部门和机构应该采取多种形式、多种层次开展对社区卫生服务的宣传，提高居民对社区卫生服务的知晓度：从政府及卫生行政部门来说，可以通过主流新闻媒体对社区卫生服务和社区首诊制进行大力宣传，形成广泛的社会舆论支持，引导民众转变传统的就医观念。另外，社区卫生服务机构可以联系所在社区及街道，通过社区板报、组织讲座、参与社区活动、发放传单等形式，宣传社区卫生服务的机构设置、地点、服务内容、服务形式、相关政策等，在宣传中突出社区卫生服务的特色和社区首诊的好处。同时社区卫生服务人员要以过硬的诊疗技能、良好的服务态度来实现对社区卫生服务的无形宣传，形成“一传十、十传百”的扩大效应。

2、锻造社区卫生服务的认可度

社区居民对社区卫生服务的认可是实现社区首诊制的基础和关键。居民的就医行为关系到自身的健康和生命安全，所以老百姓只会选择信得过的医疗卫生机构去就医。居民患病后是否愿意首诊到社区卫生服务机构去，关键在于，社区卫生服务机构是否能很好的提供普通门诊服务，并且合理的转诊。简言之，就是社区卫生服务机构的服务能力和服务质量要有保障。

首先，在社区卫生服务的硬件方面，政府要承担起主要责任，加大财政投入，加快建设社区卫生服务机构，负责相关的基础设施、基本设备、人员经费及开展公共卫生服务的业务经费。同时，可以鼓励社会资本进入社区卫生服务领域，使更多的医疗机构，例如一级二级医院、企业医院、民营医院向社区下沉，以增加社区卫生服务的供给能力，并通过良性竞争促使各社区卫生服务机构改进服务质量，提高服务效率。对于这些机构提供的基本医疗卫生服务，政府可以通过出资为社区居民购买的方式或与医疗保险机构签订合同等方式实现服务的提供；对于其承担的公共卫生服务，则由政府负责费用补偿。政府对社区卫生服务机构还要实行强有力的监督，制定相关规定，规范社区卫生服务机构的行为，进行考核评价并实施奖惩措施来保证其功能的有效发挥。

其次，在英国等社区卫生服务较为完善的国家，扮演居民健康“守门人”角色的是全科医生。也就是说，社区首诊制是通过全科医生来实现的。但是目前我国社区卫生机构不仅普遍缺乏合格的全科医生(全国仅有2千多人具备全科医师资格)，而且现有卫生技术人员大多学历低、观念落后，技术水平不高，导致了群众对社区卫生服务的能力和服务质量的怀疑和不信任，影响了社区首诊制的推行。面对这样的现状，我们亟需培养和壮大社区卫生服务的人才队伍。全科医生今后将成为我国社区卫生服务的主力军，国家应加大高等医学教育对全科医生的培养，规范全科医生的资格认证和准入制度。但是在我国，全科医生的培养和其队伍的壮大还需要一个发展过程，所以现阶段提高社区医生的水平是当务之急，可以通过如下方式：一是对社区卫生服务的在岗技术人员进行严格的全科医学培训，并通过考试取得全科医生资格证书后再上岗从业；二是社区卫生服务机构可以返聘一批退休专家到社区服务；三是鼓励一批高等医学院校的毕业生到社区工作；四是定期组织一批大医院的临床科室具有主治医师以上职称的医生到社区坐诊。另外，新医改方案中提出“探索允许医生多点执业”，这样就可以通过允许一些大医院的医生或专家在自家附近的社区医院挂点的方式，来实际提高社区卫生服务的诊疗能力和服务水平，吸引居民到社区就医。

第三，作为医疗服务体系和居民健康的“守门人”。社区

卫生服务的关键资质不仅是必须提供良好的普通门诊服务，尤其应该具备正确判断服务对象病情严重程度从而采取适当转诊措施的能力，所以，还应完善双向转诊制度。由卫生部门制定出台双向转诊管理规范，包括转诊标准、转诊制度和有效的监督管理机制，明确医院和社区卫生服务机构的功能、职责及服务范围，并严格限定各自的职能，真正贯彻落实相关政策。

3、突出社区卫生服务的吸引力

社区卫生服务对社区居民就医的吸引力是实现社区首诊制的催化剂。对于社区首诊制的推行，完全使用强制手段不见得能收到良好的效果，应注重采用多种方式突出社区卫生服务的优越性，吸引人们自觉自愿的选择社区首诊。

第一，以较高的医保报销比例和较低的诊疗、药品价格突出社区卫生服务的优越性，吸引居民选择社区首诊。

一方面，医保政策应向社区卫生服务倾斜，将考核合格的社区卫生服务机构和相关的诊疗项目、药品目录纳入医保体系，较大幅度地拉开到社区卫生服务机构和到医院就诊的报销比例之间的差距，条件成熟的地区可以实行未经社区首诊直接到医院看病的费用医保不予报销的措施。另外还可以探索单病种如高血压等慢性病，在社区就诊自付比例低于医院等措施吸引病人，使社区首诊得以实现。

另一方面，社区卫生服务作为基本医疗服务，应该以较低的就诊费用体现其优越性。根据新医改意见，从2009年起，政府举办的社区卫生服务机构全部配备和使用国家基本药物目录中的基本药物，并按照购进价格实行零差率销售，而且基本药物全部纳入医保药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。通过这些措施，居民到社区卫生服务机构就诊就能获得经济上的实惠，从而引导他们选择社区首诊。

第二，通过有效发挥社区卫生服务具有的“医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导”六位一体的服务功能，最大限度地维护和促进社区居民的健康，吸引居民选择社区首诊。随着我国人口老龄化和疾病谱的改变，威胁居民健康的越来越多的是慢性病，社区卫生服务机构可充分发挥“六位一体”的优势，开展所在社区的常见病、多发病防治知识的健康教育与康复保健，增进社区居民对社区医疗机构及相关防病治病知识的了解。社区卫生服务机构还可根据社区诊断，明确社区常见健康问题，并采取高效的干预手段，促进社区居民的群体健康；同时根据居民的健康档案，有针对性地开展个性化服务，对居民个体实现连续、稳定的健康维护，以最大限度的保护、促进个体和群体的健康来吸引社区居民。

第三，通过不同于医院的多样化服务方式和地理位置的优越性，为社区居民就医提供最大的方便，满足社区居民的多样化需求，吸引居民选择到社区首诊。一方面通过合理的区域卫生规划设置社区卫生服务机构，在空间上，使社区居民就诊更及时、方便；另一方面，社区卫生服务的服务方式比较多样，可以通过坐门诊、上门服务、设立家庭病床等方式实现对病人的诊疗、护理，还可以通过设立热线为社区居民提供24小时的医疗保健知识和咨询，以满足不同病人的多样化需求，实现社区首诊。

社区首诊制是满足我国居民基本医疗卫生需求，缓解“看病难、看病贵”问题的重要措施，现阶段我国在推行社区首诊制方面还存在很多问题和制约因素，我们要调整观念、提高认识，只有政府、卫生行政部门、医疗保障部门、社区(街道)以及广大居民多方参与和协调互动，在社会层面上形成广泛共识，才能更好的推行社区首诊制，为维护我国人民的健康服务。

参考文献：

[1]李再强，林枫，国外社区首诊制度简介[J]，中国卫生经济，2006，2(2)。

[2]刘梅，陈金华，彭晓明，社区卫生服务机构与医院实施双向转诊的意义及建议[J]，中国社区卫生服务，2004，7(1)。

[3]张宇，肖十力，张拓红等，社区卫生服务机构与医院双向转诊实现途径和管理办法的研究[J]，中国全科医学，2002，5(2)。

[4]翟伟，中澳社区卫生服务模式的比较与借鉴[J]，中国公共卫生管理，2005，21(3)。

[5]顾昕，超越社区首诊制：走向开放的守门人制度[J]，21世纪经济报道，2008，3，13。

[6]忻红丰，社区首诊制发展过程中的障碍分析[J]，中国初级卫生保健，2008，22(3)。

[7]马亚楠，刘洁，何钦城，社区首诊制实施途径探讨[J]，中国公共卫生，2007，23(12)。