０９年新医疗改革背景下对社会医疗保险的分析

姚　迪

摘要：30年来，医疗改革一直作为关乎民生的大事被政府和各界人士所关注。文章从社会医疗保险概述、历史进程和现状三方面分析，并根据09年的新医改政策提出了我国社会医疗保险未来几年的发展趋势。

关键词：社会医疗保险；中国特色；改革

三十年的改革开放给我们带来了无数机遇与挑战，同时也让政府在职能转变的同时越来越关注民生问题。党的十六大提出，政府将在经济发展的基础上更加注重社会经济的协调发展，注重生活质量的改善和健康水平的提高。众所周知，远古至今无数灿烂文化都是由人类勤劳的双手创造的，而健康的体魄更是人类传承历史、开创未来的物质基础。我党也正是意识到了这一点，因此在十七大报告中明确了要“人人享有基本医疗卫生服务”。

鉴于我国特殊的历史因素和中国特色社会主义发展道路，20年之久的中国医疗卫生体制改革一度步履维艰，而距上一轮98年的医疗改革也已有10年。经过了3年的筹备，我国新医改方案终于破茧而出，首次披露的8500亿的高额投入更给处在全球经济寒冬的中国民众带来了一屡鼓舞人心的暖意。改革的方向包括“健全医疗卫生服务网络、加快建设医疗保障体系、建立健全药品供应保障体系、建立协调统一的医药卫生管理体制”等，而我将针对社会医疗保险这一方面进行阐述：

社会医疗保险概述

在人类面临的众多风险中，疾病风险是关系到人类基本生存问题的最关键的风险问题，因此各个国家都将保证居民健康规定在宪法中，并将其丰富和发展，形成一套社会医疗保障体系。作为以保障居民平等的健康权利为目的的社会医疗保险，一般都是由政府负责推动和管理的。由于社会医疗保险也是保险的一种，它具有保险“一人为众，众人为一”的互助性基本特征。《社会医疗保险概论》中提到“从世界各国的实践来看，社会医疗保险是根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位(雇主)和个人共同缴纳保险费，把具有不同意料需求得群体的资金集中起来进行再分配，建立医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿。”由于疾病风险的特殊性、复杂性和广泛性，一般商业保险无法或不愿意承担此风险。因此，作为国家权利机构的政府将这一风险纳入社会保险范畴之中。

社会医疗保险在保险的目的、对象、关系、负担和给付及标准方面都不同于商业保险，并且还有其自身的特点：首先，由于造成疾病的原因各不相同、人类已知的疾病种类繁多，医、患、保的权利义务关系复杂，医疗保健服务供需关系难以预测等原因，社会医疗保险具有复杂性；其次，疾病是每个个体和家庭都无法规避的风险，因而社会医疗保险具有普遍性；再次，医患双方都无法对突发性的、多次却各不相同的疾病的预测和费用无法控制，社会医疗保险就有了费用难以控制性；最后，我们都知道，疾病的发生往往是随机且突发的，同一种疾病还有可能重复性发作，因此社会医疗保险具有短期性和经常性。

社会医疗保险实际上是一种社会财富的再分配，通过发挥其保证公民利益公平有效的协调功能、对医疗费用和各种利益关系的控制功能、引导参保人员的制导功能、促进人力资本水平发展的推动功能、为国民提供医疗保健服务的服务功能，来对社会经济发展提供基本保证，促进医疗卫生事业的发展与完善，体现出社会的公平效率原则。

我国医疗保险改革历史进程

自80年代改革开放以来，我国逐步由计划经济转向为社会主义市场经济。经济基础决定上层建筑，体制的转变随之带来的是医疗保障制度的不适应性，改革成为历史的必然。我国医疗保险改革大致可分为以下几个阶段：

第一阶段：公赞医疗时期(建国以来至1992年)

机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保制度。由于公费医疗的特殊性，造成了当时“一人看病，全家吃药”的现象，给政府和企业带来沉重的负担，并造成了医疗资源极大的浪费。且当时医疗服务覆盖面狭窄、社会化程度颇低，公费医疗的弊端日益显现。后来在1985年左右，国家针对需方实行费用分担措施，个人要承担10％——20％的医疗费用，旨在控制国家医疗费用总开支。随后，国家又针对医疗服务供方(即医院)采取了一系列约束措施，如改革支付方式、使提供经费的政府和享受者所在单位都要承担部分经济责任等，起到了缓解经费紧张和企业间不公平的作用。

第二阶段：城镇职工医疗保险制度试点改革时期(1992年—1998年)

1992年，深圳市在全国率先实施了职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革的序幕。党的十四届三中全会决定“要在我国建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度。”为加强对医疗保险制度改革工作的领导，国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。1994年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部在对医疗保险改革的目标、基本原则、试点内容进行了充分研究的基础上，于4月14日联合印发了《关于职工医疗制度改革的试点意见》。直至1994年底，全国已有23个省、自治区、直辖市的380多个市实行了大病医疗费用社会统筹。1996年国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，通过这次会议使医疗保险改革的试点城市扩大到40多个。虽然医疗保险改革方兴未艾，但却存在着保费征缴困难、参保率低、医疗资源配置不合理等问题。医疗保险制度改革仍将继续。

第三阶段：医疗保险制度全面推进时期(1998年至今)

1998年11月，中央政治局常委会讨论并通过了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，并研究了有關政策措施，部署了全国城镇职工医疗保险制度改革工作。此项举措，标志着我国职工医疗保险制度改革进入一个新的历史阶段——我国医疗保险制度全面开花。当年底，全国参加基本医疗保险制度的职72469，8万人，退休人员124，1万人，全年基本医疗保险基金收入24，5亿元，支出16，5亿元。

我国社会医疗保险现状

目前我国基本医疗保险费用是由用人单位和个人共同缴纳的，医疗保险基金则是由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人账户基金两部分组成。个人缴费全部划入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费则被分成两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。而统筹基金和个人账户有着各自明确的支付范围，统筹基金主要支付大额和住院医疗费用，个人账户主要支付小额和门诊医疗费用。虽然医疗保险框架建设已经取得了一定成效，但是在98年社会保险制度全面发展以后，我们经历了医疗改革的“滞涨”期。根据现状，我国医疗保险存在以下几点问题：

由于信息不对称而导致的道德风险。

对于患者而言，有了保险会有“不花白不

花”的想法：于是便有了“小病大治，沒病按有病医”的现象。对于医院来说，它可以利用自身掌握比保险方和患者更多信息的优势，以提供多于必要水平的服务来获利，比如本可以用较少费用治疗的疾病，医院却高成本进行治疗。又或者，医院和患者联合起来，共同骗取保险基金。

医疗保险基金管理成本高、手续复杂。

虽然目前总体上基金做到了收支平衡，但一些问题日益凸显，参与基金管理的部门和人员过多，手续也过于繁杂，造成了交易费用庞杂、经济效率低下的后果。部分地区还出现了收不抵支的现象。

对部分人群缺乏制度性安排。

目前我国医疗保险制度推行范围已由城镇职工逐步扩大到灵活就业人员，他们可以就近在所属社区参加医疗保险。但原工费、劳保医疗制度遗留的职工家属和大学生的医疗保险问题还没有相应的制度安排。

无法实现跨区就医。

由于我国户籍制度的根源所在，我国医保缺乏流动性。再加上制度系统是以省为单位建立起来的，附有地方利益关系，因此跨区就医基本没有保险保障。即便是少数可以实现跨区就医，也要办理繁杂的手续才可实现。

我国社会医疗保险发展趋势

正如我国坚持走中国特色的社会主义市场经济道路一样，我国的社会医疗保险制度也可以走出一条有中国特色的道路：既要充分利用市场的内在竞争机制，又要发挥政府宏观调控的调节作用。为降低第三方监督的高额成本和解决信息不对称造成的道德风险问题，政府可以利用市场竞争机制，将医疗服务费用更加透明化，以便患者在就医时有更多可选择的空间。而针对我国医疗保险覆盖人数少、服务提供机构单一的现状，我们应以财政保障为基础，实现服务保障的可及性，利用社会主义优越性对个人提供连续无缝的缝康保障。另外，我国应继续关注医疗保险二元性问题，在新型农村合作医疗制度已取得一定成果的基础上，加大财政投入力度，尽可能的提高乡镇投入在总投入中的比例，以降低农民的医疗费用负担。在管理体系方面，要尽量精简机构，降低制度和交易成本，使管理趋向灵活调控、科学简约。

在新出台的医改方案中，国家在未来三年内将投入8500亿用于改革，其中有3900亿投入到医疗保险中。在每年1300亿的投人中，大部分将用于参保者参加新型农村合作于城镇居民医保的政府补贴，力争在3年内使城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的参保率提高到90％以上，基本实现医疗保险的全面覆盖。在这个欲覆盖城乡的医疗保险体制中，以社会医疗保险为主体、以商业健康医疗保险为补充的医改基调早已明确，多项医改措施重在打造和完善社会医疗保险的各项职能。此外，国家也将“医疗救助投入”和“困难企业职工参保补助”纳入医保投入方案之中，旨在保障城乡低保人群和困难企业的职工的就医权益。

相信在未来的3年中，政府会充分发挥中国特色，利用社会主义优越性，使我国社会医疗保险体系得到进一步完善和发展，逐步实现“全民医保”的历史性转变。

参考变献

1于建华：《统筹城乡医疗保障制度的基本设想》

2孙洛平：《市场竞争性和我国的医疗体制改革——经济学视角下的医疗体制改革模式》

3王世玲、陈培婵：《专访北大中国经济研究中心教授、北大医改课题组成员李玲》

4张晓、刘蓉：《社会医疗保险概论》，中国劳动社会保障出版社，2004年1月

5劳动和社会保障部社会保险研究所：《医疗保险热点难点问题研究》，科学技术文献出版社，2005年10月