腹腔镜术后须防下肢深静脉血栓

罗学宏

不久前，54岁的毛大姐因子宫功能性出血而在全麻二氧化碳气腹下实施了腹腔镜子宫全切手术。术后第二天，毛大姐突然出现了左大腿内侧疼痛、左小腿肿胀和活动不便等症状。经做彩色多普勒超声检查，她被诊断患了“左髂外及股静脉血栓”。对此，毛大姐及其家属感到非常疑惑：为什么做腹腔镜手术也会引发下肢深静脉血栓呢?

众所周知，下肢深静脉血栓的形成与手术、骨折、分娩、患有癌肿等因素密切相关。这是因为，具备以上因素的患者由于疼痛或其他原因需要长期卧床休息，这样他们的下肢肌肉会处于松弛状态，失去收缩的功能。加之其下肢静脉的血液流动也很缓慢，在血液瘀滞的静脉内可积聚大量的白细胞。这些白细胞在移向内皮细胞和基底膜的过程中能造成血管内膜损伤，并激活凝血过程而引起血栓的形成。由于受到了气腹的影响，实施腹腔镜手术的患者与实施开腹手术的患者相比，其下肢深静脉血栓的形成有如下特殊性：①气腹对患者下肢血流的影响很大。人体下腔静脉压的正常值为2—5毫米汞柱。气腹可使患者的腹内压力增加到12—15毫米汞柱，甚至更高。增加的腹内压会使患者的下腔静脉受压，使静脉回流受阻，从而可造成下肢静脉的管腔扩张和股静脉截面积的增加及血流速度减慢。②患者在腹腔镜手术中所采取的体位(如头高脚低位等)也增加了其下肢静脉回流的阻力。③患者下肢静脉管腔的扩张，可能会使其血管发生微撕裂以及胶原纤维暴露，从而可诱发凝血过程。④高碳酸血症甚至酸中毒也有可能使患者的血管内皮细胞功能发生紊乱，从而增加了血栓形成的危险性。⑤受气腹的干扰，患者会出现凝血纤溶指标发生变化以及凝血系统的活性明显增高等情况，这些因素均可引起血栓栓塞性并发症。

综上所述，实施腹腔镜手术的患者有可能发生下肢深静脉血栓，而且与实施常规开腹手术相比发生这种病变的危险性会明显增加。那么，此类患者应如何防治下肢深静脉血栓呢?

1医患双方都要提高对腹腔镜术后可能发生下肢深静脉血栓的认识，这是避免对该病变误诊或漏诊的关键。

2在为患者建立气腹的过程中应从低流量开始，尽量做到不快速充气，将患者的腹压控制在10—13毫米汞柱之间，并通过在术中使患者保持间歇性的低腹压及使用下肢加压装置来降低其发生静脉血栓的危险。

3在手术中尽可能不让患者处于头高脚低的体位，以减轻其静脉血液的瘀滞状态，从而降低其发生下肢深静脉血栓的危险。

4术后出现下肢肿胀、发热、疼痛的患者，应及时进行彩色多普勒超声等必要的检查。以便早期发现和治疗下肢深静脉血栓。

5患者术后一旦被明确患有下肢深静脉血栓，应立即绝对卧床休息，抬高患肢(使其与床面呈20～30度角)。另外，还可局部外敷芒硝、大黄，并用弹力绷带加压包扎，待其下肢的肿胀消退后再穿上合适的弹力袜，以维持疗效。

6可在术后的第1天(术后约20个小时)为患者皮下注射速避凝100单位，千克(体重)，每日可注射1次，注射10—12天为一个疗程。还可考虑让患者加用麦角胺、肝素等药物进行预防性治疗。

7目前治疗下肢深静脉血栓主要可采取手术取栓、下肢静脉滤器置入、全身给药溶栓、介入溶栓、腔内支架成形术等方法。其中，为患者进行溶栓治疗的时间越早越好，尤其在血栓形成5天内进行溶栓疗效最好。

本栏目编辑庞毓文