并发心脏病的糖尿病患者如何选用降糖药

李长玉

从广义上讲，糖尿病患者易并发的心脏病主要包括冠心病、心肌病和心脏自主神经病变，其中最常见的是冠心病(约占80％)。冠心病的病理基础是患者的冠状动脉发生了硬化、狭窄或阻塞而引起的心肌缺氧、缺血和坏死。那么，并发心脏病的糖尿病患者在治疗时该选用哪些降糖药呢?

1磺脲类药物：该类药物能与分泌胰岛素的β细胞膜上的磺脲类药物受体结合，使阻碍胰岛素分泌的钾通道关闭，使促进胰岛素分泌的钙通道开放，这样钙离子就能顺利地进入β细胞，并刺激β细胞分泌胰岛素，从而可起到降血糖的作用。

值得注意的是，磺脲类药物受体不仅存在于β细胞膜上，还存在于血管、心肌等细胞膜上。目前，已知的磺脲类药物受体有R₁、R₂A和R₂B三种类型。而磺脲类药物因品种和结构的不同，对受体结合的选择性与敏感性也不一样。例如，格列奇特(达美康)只与R₁型受体结合，因而该药仅能作用于胰岛β细胞，对患者的心肌、血管无影响。而格列本脲(优降糖)与上述三种受体均能结合，它除了可刺激胰岛素分泌外，还能影响患者心肌与血管的功能。正常情况下，心肌在进行物质能量的交换时，需要钾通道开放和血管扩张，以便于获得足够的血液和能量。而格列本脲除了可作用于R₁型受体外，还可作用于心肌细胞的R₂A型受体，并可使钾通道关闭，因而会加重患者心肌缺血和缺氧的程度。故糖尿病并发冠心病心绞痛的患者，应首选格列奇特而不是格列本脲进行治疗。格列美脲(亚莫利)也可与心肌细胞的R₂A型受体结合，但它们之间的结合力相对弱些，因而可作为糖尿病并发心脏病患者进行治疗的次选药物。其他磺脲类药物受体的结合部位尚未研究清楚，故糖尿病患者不可随意选用。

2α葡萄糖苷酶抑制剂：该类药物在人体的肠道内可抑制碳水化合物分解为单糖，阻碍和延缓糖的吸收，从而可明显地降低糖尿病患者的餐后高血糖。由于α葡萄糖苷酶抑制剂口服后很少被人体吸收，故对心、脑、肝、肾无影响，但常可使患者出现腹胀、腹泻、食欲减低等不良反应。常用的α葡萄糖苷酶抑制剂是拜唐平和倍欣。拜唐平的用法是：每次服50毫克，每日服3次；倍欣的用法是：每次服0.2毫克，每日服3次。

3双胍类药物：该类药物可提高胰岛素的敏感性，抑制肝糖异生，降低肝糖输出，可明显地降低糖尿病患者的空腹和餐后血糖。同时，双胍类药物还具有降体重、降血脂的作用。虽然双胍类药物没有直接损害患者心肌的作用，但它却常可使其出现恶心、腹胀、疲乏无力等不良反应，所以患有不稳定型心绞痛和心功能不全的糖尿病患者应慎用该类药物。

4胰岛素增敏剂：该类药物可增强胰岛素的敏感性。是2型糖尿病和糖耐量减低患者进行治疗的首选药物，并常与磺脲类药物或胰岛素联合使用。常用的胰岛素增敏药是文迪雅(罗格列酮)、瑞彤(吡格列酮)。虽然胰岛素增敏药对患者的心脏没有直接的损害作用，但可增加其血容量，进而使心脏负担加重，故患有心绞痛、肺心病和心功能不全的糖尿病患者应慎用该类药物。