４８例剖宫产术中大出血的原因分析和处理

马斐飞　於利刚　熊琴芳

[摘要] 目的:分析剖宫产术中大出血发生的原因与相应处理。方法:对2007年4月～2008年6月就诊于我院的4 482例剖宫产患者中,术中出血量≥1 000 ml的48例患者的临床资料进行回顾性分析。结果:48例剖宫产术中大出血的原因主要是子宫收缩乏力和胎盘因素,出血量1 000～1 499 ml者40例;1 500～2 000 ml者5例;≥2 000 ml者3例。结论:剖宫产术中出血的原因很多,但主要为子宫收缩乏力和胎盘因素,术中正确使用宫缩剂、及时缝合和压迫止血可减少出血,B-lynch缝合以及介入治疗可明显减少子宫切除,降低孕产妇死亡率。术前识别出血的高危因素,有助于减少产后出血的发生。

[关键词] 剖宫产;产后出血

[中图分类号] R71 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(a)-239-02

产后出血是产科常见的严重并发症,是造成产妇死亡的重要原因之一,在我国居产妇死亡原因的首位。剖宫产术是解决难产的有效措施,而剖宫产术中出血是剖宫产术最常见且严重的并发症,一旦发生,病情危急、进展迅速,常危及产妇生命,必须分析原因,迅速采取有效的止血措施。对2007年4月～2008年6月就诊于我院的4 482例剖宫产患者中,术中出血量≥1 000 ml的48例患者的临床资料进行回顾性分析,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年4月～2008年6月,我院因各种原因行剖宫产术4 482例,剖宫产率为55.84%,发生产后出血185例。出血量≥1 000 ml者48例。本组产妇平均年龄(26.47±4.57)岁;初产妇29例,经产妇19例;孕次为1～9次,孕周为(32+3～42+4)周。剖宫产手术指征为:前置胎盘16例;巨大儿6例;社会因素5例;重度子痫前期5例;瘢痕子宫3例;持续性枕后位和枕横位3例;胎盘早剥3例;双胎3例;胎儿窘迫2例;妊娠期肝内胆汁淤积症1例;横位1例。剖宫产采用腰硬联合麻醉或硬膜外麻醉,均采取下腹部横切口、子宫下段弧形切口行剖宫产术。

1.2方法

计算出血量,采用:①容积法:术中吸尽羊水后吸引瓶内计数;②面积法:术中使用的纱布数量及血湿润纱布面积,血湿面积按10 cm×10 cm=10 ml计算;③称重法:术中置产垫,按1.05 g相当于1 ml血液的标准推算出血量。

2结果

48例患者剖宫产术中大出血,出血量1 000～1 499 ml的40例;1 500～2 000 ml的5例;≥2 000 ml的3例。其中,子宫收缩乏力25例,占52.08%;前置胎盘及胎盘粘连21例,占43.75%;切口撕裂2例,占4.17%。剖宫产术中大出血的原因,我院以子宫收缩乏力和胎盘因素为主。由于对血小板减少、妊娠期高血压疾病、宫内感染等疾病的重视,及时诊断与处理,我院无一例孕产妇因凝血功能异常发生剖宫产术中大出血。48例剖宫产大出血患者近期合并贫血48例;占100%;产褥感染5例,占10.42%;切口感染及切口脂肪液化4例,占8.33%。

3 讨论

剖宫产是解决难产的有效措施,欧美国家的剖宫产率为20%～30%,而我国局部地区的剖宫产率高达60%以上。剖宫产术中出血是最常见的并发症,发生率明显高于阴道分娩,危害极大。剖宫产术中大出血的处理,一直被视为棘手的问题,如不尽早止血,一旦出现凝血功能障碍,最后将被迫行子宫切除术。子宫不单是激素的靶器官,而且本身也产生许多生物活性物质,如前列腺素、泌乳素、松弛素等,参与许多生殖生理变化,且卵巢血供的50%来源于子宫动脉卵巢支[1]。如将子宫切除,即使保留卵巢,冠心病发病率也比子宫完整的正常妇女高3.3倍,更年期综合征提早出现。生育年龄的妇女切除子宫、丧失生育能力及无月经来潮对其生理及心理损害极大。因此,有效、迅速的治疗术中出血非常重要。

3.1子宫收缩乏力出血

子宫收缩乏力历来都是产后出血的首要因素。加强子宫收缩至关重要,按摩子宫和缩宫素的应用是第一步,也是阻挡大出血的关键一步。药物的应用仍是临床不可缺少的手段,缩宫素在体内很快被胎盘产生的缩宫素酶及肝、肾、肠所灭活及清除,体内半衰期仅3～4 min。缩宫素仅能刺激子宫上段收缩,减少子宫的血流量,在受体位点饱和后,增加药物剂量将不再起作用,大剂量的缩宫素可导致水中毒。术中使用缩宫素后子宫收缩未见好转,可使用欣母沛。欣母沛是美国20世纪90年代末研制合成的卡前列素与氨丁三醇1∶1的化合物,成盐增加了卡前列素的水溶性,使吸收增加,用量减少。其对妊娠子宫平滑肌有强烈的收缩作用[2],子宫肌肉收缩可在胎盘附着部位发挥止血作用。欣母沛的临床作用有三个方面,第一是钙离子的载体,第二是抑制腺苷酸环化酶,第三是刺激缝隙连接的形成。使子宫有力、协调地收缩,起到止血的作用。欣母沛宫体注射后吸收进入血液循环的速度快,15 min后卡前列素氨丁三醇达到最高浓度,具有强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作用。如药物治疗效果不佳,双手加压子宫体,子宫出血明显减少,可考虑B-Lynch缝合术,是由英国Milton Keynes医院报道的一种外科手术控制产后出血的缝合方法,技术简单,术中控制出血迅速且安全可靠[3]。此法并非动脉血供完全中断而止血,而是由于动脉压降低,血流明显减慢加上受到纵向压缩,交织于子宫肌纤维间的子宫壁间血管、血窦被动关闭,易于使血液凝固成血栓而止血[4],故不会导致子宫缺血坏死。我院12例患者行B-lynch缝合术,止血效果明显。如术中双手加压子宫体,子宫出血无明显减少,可考虑行介入治疗。我院采用介入治疗进行髂内动脉栓塞术获得止血效果。我院3例出血在1 500 ml以上的患者行介入治疗,得以保全子宫。

3.2 胎盘因素引起出血

由于近年来对子宫收缩乏力因素的重视,术前、术中预防及处理,产后出血率已大大减少。而胎盘因素尤其是前置胎盘在剖宫产出血原因中显得越来越突出。分析其原因,可能与以下因素有关:①当前置胎盘种植在子宫下段前壁时,在此处切开子宫易损伤胎盘;②胎儿、胎盘娩出后,由于子宫下段菲薄,胎盘种植部位血管丰富,子宫缺乏有力的收缩,既不能使附着胎盘完全剥离,又不足以使胎盘剥离面血窦缩紧闭合,故可发生产后大出血而难以控制。近年来由于初产妇行宫腔操作的比例增加,导致子宫内膜炎和内膜受损的机会增加。同时,刮宫产率的增高,瘢痕子宫的形成,妊娠时易发生前置胎盘及胎盘粘连。而剖宫产是临床处理前置胎盘的急救措施与适时分娩的主要手段。48例术中大出血中有45例有流产史,因此要加强计划生育教育,推广避孕节育,防止多孕、多产、多次宫腔手术及降低剖宫产率,以减少前置胎盘的发生。

3.3 子宫切口因素引起的出血

子宫下段切口撕裂的治疗。如有撕裂,迅速钳夹切缘,辨清撕裂部位,恢复原解剖结构,遇到血管出血处,先行单独缝扎再缝合裂口远端,术中注意不损伤周围组织,特别是输尿管。正确掌握手术时机,子宫切口位置适当,子宫下段的切口大小应足够胎头顺利娩出,在未临产行剖宫产时若下段形成差,切口两端可向上弧形剪开,以延长切口长度,产程长、下段菲薄者为防止推膀胱腹膜反折时致下段静脉丛出血或切口撕裂,可不剪开膀胱腹膜反折,在其上方1 cm处作切口以避免子宫下段出血。

产后出血一旦发生,可能会导致严重的并发症,住院时间可能会延长,垂体可能会受影响,导致乳汁分泌延迟或不分泌,更为严重的是可能会出现垂体梗死及孕产妇死亡。产后出血严重威胁孕产妇的生活质量及生命安全,能否及早预防及采取有效措施直接关系到抢救的成功及产妇的预后。识别出血的高危因素尤为重要[5-7]。子宫张力过大,如多胎、羊水过多、巨大儿;影响子宫收缩力的因素有多产、大剂量或长时间的缩宫素引产、产程过长、感染存在;子宫形态异常包括子宫畸形、子宫肌瘤、臀位或横位影响子宫下段形成;胎盘异常有胎盘前置、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘早剥;存在妊娠并发症如重度子痫前期、急性脂肪肝。如果能有效地采取预防措施,对减少产后出血可起到事半功倍的效果。

产后出血的防治关键是:及早认知高危因素和及早识别出血,注意控制出血和补充血容量,做好母体监控,及早纠正凝血功能异常,还应拥有多种的止血措施。

[参考文献]

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(收稿日期:2009-03-02)