意外伤害险 谨防理赔出“意外”

郑晓琳

理财产品

某保险公司人身意外伤害保险

案例：现年30岁的韩先生为自己授保了某保险公司人身意外伤害保险，每年缴纳保费150元，基本保险金额10万元。

保险责任为：被保险人若在保险期间内因意外伤害身故，保险公司给付身故保险金10万元；若因意外伤害造成残疾，保险公司根据残疾程度按相应比例×10万元给付残疾保险金；若因意外伤害造成烧伤，保险公司根据烧伤程度按相应比例×10万元给付烧伤保险金。

律师点评

“天有不测风云，人有旦夕祸福。”近来，各类不断见诸报端的意外事件让人们越来越深切地体会到这句俗语的现实含义，也让越来越多的人开始注重购买人身意外伤害保险，希望借此让自己的生活少一些意外多一些平安。但是，由于意外伤害保险保费较便宜，合同条款比其它保险简单，很多投保人往往在购买保单时就不太留意保险合同的一些关键条款，以致发生意外事故时，保险公司的赔付让自己大感意外，颇有上当的感觉。

首先，意外伤害险的保障范围大多仅限于身故和伤残，并非投保人通常理解的只要发生意外就可获赔。由于“低保费、高保额”的特点，意外险赔付目前实际上仅能针对死亡或伤残等事故，不可能包含一切因意外所引起的费用。譬如，依据该款人身意外保险合同的约定，只有当被保险人遭遇合同约定的意外事故、烧伤导致身故或达到合同约定的残疾、烧伤程度之一，保险公司才给付身故保险金10万元或按照残疾、烧伤程度对应的残疾保险金或烧伤保险金进行赔付。但在现实生活中，我们大多数人按照自己的预期将人身意外伤害险理解为只要被保险人发生意外事故造成了身体伤害就可以获得赔付，很显然，人身意外伤害保险的实际保障范围远远要小于人们的理解和预期。因此，在我们购买人身意外伤害保险时，较为理想的保障组合是，购买意外伤害险的同时附加人身意外医疗保险，这样，既可以保障意外事故造成了严重后果可以获得赔付，也可以同时获得一定的治疗费用。

其次，意外伤害险的基本保险金额只是赔付的最高限额，并不是出险时的实际赔付金额。当被保险人遭遇约定的意外事故后，保险公司实际上并不一定按照基本保险金额100％赔付。譬如，该款意外险合同约定的保险范围为：“被保险人因遭遇外来的、突发的、非疾病所导致的意外事故，并以此意外事故为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。”依据该条规定，只有按照伤害因素对伤害结果的因果关系程度，才是判断是否给付、给付多少的真实标准。因此，保险公司在实际理赔中真正判断理赔标准时，往往要“具体问题具体分析”的。而且，即使是因意外而引起的死亡责任，保险公司也要按照责任来划分赔付比例。如果保险公司认为不能完全界定被保险人的伤害是由“意外事故”造成的，或者界定了意外事故没有按约定救治，最终被保险人死亡却不能100％获赔的案例也很普遍。

最后，被保险人的职业性质也可能是意外险赔付的一个划分标准。对于意外险，职业不仅对保费的多少有影响，而且决定了保额的高低。目前各家公司都有专门的职业分类，严格地为各种职业划定了风险系数。一些意外险，甚至将高危行业“拒之门外”。而且被保险人对职业变更信息告知的疏忽还有可能导致保险公司拒赔。譬如该款意外险对于职业变更的及时告知做了明确的规定，被保险人所变更的职业或职务，依照保险公司的职业分类其危险性增加，未依约定通知而发生保险事故者，保险公司按其原收保费与应收保费的比率折算保险金给付，若被保险人所变更后的职业或职务属于保险公司拒保范围内的，保险公司将不负给付保险金的责任。

总之，尽管人身伤害意外险花费不高，但对于被保险人而言却意义很大，因此，笔者建议投保人在购买意外险时一定要仔细留意上述关键性条款，以免在理赔时出现“意外”，悔之晚矣。