阿奇霉素与头孢噻肟对肺炎克雷白杆菌联合药敏研究

张克良　奚彩萍　承晓京　叶　波　章小燕

摘要目的：研究阿奇霉素与头孢噻肟对30株临床分离肺炎克雷白杆菌的联合抗菌效应。方法：采用棋盘法设计，微量肉汤稀释法测定。测定不同浓度组合的两种抗菌药物对30株肺炎克雷白杆菌的最低抑菌浓度，计算FIC指数，并观察两药不同加药顺序对效应的影响。结果：阿奇霉素与头孢噻肟联合应用后对肺炎克雷白杆菌的浓度-累积抑菌百分率均比单独应用有较大提高。FIC指数结果表明，阿奇霉素与头孢噻肟联合应用后对肺炎克雷白杆菌20％为协同作用，63％为相加作用，10％为无关作用，7％为拮抗作用。先后联用与同时应用抗菌效应无显著性差异(P＞0.05)。结论：一般情况下，对临床分离肺炎克雷白杆菌，阿奇霉素与头孢噻肟联合应用是合理的。

关键词阿奇霉素头孢噻肟肺炎克雷白杆菌体外联合药敏棋盘法

中图分类号：R969

文献标识码：B

文章编号：1006—1533(2009)07—0320—03

阿奇霉素系新型大环内酯类抗生素，仅对繁殖期的细菌有抑制作用，对静止期的细菌无效。头孢噻肟系第三代注射用头孢菌素，为繁殖期杀菌药。从抗菌作用机理方面来看，通常认为，两者联用，阿奇霉素可拮抗头孢噻肟的抗菌活性。据此，往往不主张两类药联用，然而，近年来国内外许多文献倾向于两类药物的联合应用。为探讨两者联用的合理性，本研究选择临床分离的30株肺炎克雷白杆菌作为革兰阴性杆菌的代表菌之一，通过体外微量棋盘法测定两者联合的相互作用，为临床合理用药提供依据。

1材料

本院30株临床分离的肺炎克雷白杆菌。头孢噻肟标准品(每包200 mg，含量为89.3％，批号：130483～200303，设为甲药)，阿奇霉素标准品(每包200 mg，每nag相当于936U，批号：30352～200405，设为乙药)，均由中国药品生物制品检定所提供。Milter Hinton(MH)肉汤培养基(杭州天和微生物试剂有限公司)。比浊仪(Product No.52-1210，法国梅里埃公司)；一次性使用培养板(96孔，系无菌培养板，加盖并用塑料袋包装，孔容量≤0.5 mL，浙江拱车医用塑料厂)；微量取样器(DP29266，DR67172，大龙医疗设备有限公司)。

2方法

2.1抗菌药物储备液配制

头孢噻肟以pH6.0，0.1moL/L磷酸盐缓冲液为溶剂，阿奇霉素以乙醇为溶剂，分别以灭菌蒸馏水稀释成最终浓度为1280 mg/L(阿奇霉素为1280 U/mL)的溶液，置-70℃冰箱保存备用。

2.2接种菌液的制备

从临床标本(痰液、尿液与宫颈分泌物)中分离出肺炎克雷白杆菌，经VITEK鉴定确认。通过纸片扩散法药敏试验，选出其中30株对两药较敏感的菌株进行实验。

在已分纯的待测菌平板上挑取4～5个形态相同菌落接种于3～5 mL的MH肉汤培养基内，于35℃培养4～6h。校正菌液浓度，使其相当于0.5麦氏比浊标准(约含1～2×10⁸cfu/mL)。再用MH肉汤培养基1:200稀释后，即得接种物(菌悬液)。

2.3单药最低抑菌浓度(MIC)测定

取药物储备液，以灭菌MH肉汤，按常量对倍稀释法制备接种药液。然后用微量肉汤稀释法精确测定各菌株的单药MIC。

2.4联合药敏试验——微量棋盘稀释法

首先按单药MIC确定联合药敏实验药物稀释度。取一次性使用培养板，按法实验。记录单独应用两药的最低抑菌浓度(MIC_甲药单用，MIC_乙药单用)，并选择最佳组合效应时两药联合时各自的MIC_甲药单用和MIC_乙药单用；如出现拮抗，则选择最大拮抗作用时两药联合时各自的MIC_甲药单用和MIC_乙药单用。计算FIC指数(FICI)。FICI=MIC_甲药单用/MIC_甲药单用+MIC_乙药单用/MIC_乙药单用。

2.5不同加药顺序联合用药研究

以上述操作法进行同时(加药)联用，测定30株肺炎克雷白杆菌的联合药敏。然后选择其中8株细菌(应包括拮抗株等典型菌株)，进行不同加药顺序联用后头孢噻肟与阿奇霉素相互作用研究，分为：1)先甲联用——先加入甲药与菌液，培养2h后再加乙液，继续35℃孵育等；2)先乙联用——先加入乙药与菌液，培养2h后再加甲液，继续35℃孵育等。同样计算FICI，然后与同时联合用药FICI进行比较。

2.6FICI判读

协同作用：FICI≤0.5；相加作用：0.5＜FICI≤1.0；无关作用：1＜FICI≤2.0；拮抗作用：FICI＞2。

3结果

30株肺炎克雷白杆菌对两药的敏感情况：由甲、乙两药各单药MIC值按文献确定肺炎克雷白杆菌对两药的敏感情况。结果显示，对头孢噻肟敏感株占60％，余均对其耐药；对阿奇霉素耐药株占93％，余均对其呈中敏。

头孢噻肟与阿奇霉素单用和联用对肺炎克雷白杆菌的MIC见表1。

两药单用及联用对肺炎克雷白杆菌的浓度一累积抑菌百分率，由两药单用及联用时分别对30株肺炎克雷白菌的MIC值计算各对应浓度(0.002～512μg(U)/mL)时的累积抑菌百分率，结果头孢噻肟或阿奇霉素联用后累积抑菌率均比单独应用有较大程度的提高。

两药同时联用后对肺炎克雷白杆菌FIC指数分布：根据FICI判读标准，由两药联用后对30不株肺炎克雷白杆菌FICI值计算，结果，阿奇霉素与头孢噻肟联合应用后对肺炎克雷白杆菌20％为协同作用，63％为相加作用，10％为无关作用，7％为拮抗作用。

头孢噻肟与阿奇霉素不同加药顺序的FICI值比较见表2。

由表2可知，同时联用拮抗株有2株。1株为阿奇霉素(乙药)在浓度1～2 U/mL处拮抗头孢噻肟(甲药)作用，且拮抗程度较大(FICI＞8)；另1株同时出现在乙药低浓度处拮抗甲药及甲药在低浓度处拮抗乙药的相互作用(菌株3)，但拮抗程度均较轻微。

如果先加头孢噻肟(先甲联用)，则主要表现为头孢噻肟(低浓度处)对阿奇霉素的拮抗作用，且拮抗株有减少趋势。经配对计量资料几何均数比较，先甲联用与同时联用，FICI值无显著性差异(P＞0.05)。

如果先加阿奇霉素(先乙联用)，则通常表现为阿奇霉素(低浓度处)对头孢噻肟的拮抗作用，且拮抗株有增加趋势，但经配对计量资料几何均数比较，先乙联用与同时联用，FICI值亦无显著性差异(P＞0.05)。

4讨论

文献报道，阿奇霉素对大肠杆菌、克雷白杆菌属等的活性视菌株而定，需进行敏感性试验。治疗剂量时血药浓度范围为0.20～3.63μg/mL，阿奇霉素多剂量给药血清峰浓度为0.4μg/mL，达峰时为2～3h。虽然该药的血清浓度相对较低，但在多种机体组织中的浓度超过血清浓度的10～100倍，且维持时间长。头孢噻肟对革兰阴性杆菌产生广谱β-内酰胺酶高度稳定；对革兰阴性杆菌抗菌作用强，明显超过第一代和第二代头孢菌素。

肺炎克雷白杆菌是人类呼吸道和肠道的条件致病菌。当人体抵抗力减低、手术或黏膜屏障受损时可侵入血循环、肠道外组织或器官而引起败血症、尿路感染、肺炎等；重症社区获得性肺炎患者年龄较大或有基础疾病时，革兰阴性菌感染机会增多，大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌占20％～30％。由实验可知，肺炎克雷白杆菌对两药的耐药情况不容乐观。

实验结果表明，头孢噻肟与阿奇霉素体外联用后，两药的最低抑菌浓度(MIC)均有明显降低；累积抑菌率有较大提高；虽然有个别菌株出现拮抗(占7％)，但绝大部分表现为相加与协同作用(占83％)，余为无关作用。

另外，拮抗株虽然在甲或乙药低浓度处(＜MIC)出现拮抗现象，但均伴随着较高浓度处(包括＞MIC)的相加或协同作用，换言之，当药物浓度＞MIC时不会出现拮抗，而浓度降到无抑菌作用时的较低浓度处才可能开始出现拮抗作用。其确切原因有待探讨，可能是药物剂量与联合效应的相关性。因此对于敏感菌株来说，药物治疗浓度时不会出现拮抗作用，只有浓度低到无抑菌作用的一定程度时才可能出现拮抗现象；而对于耐药株来说，其MIC较大，可大于药物治疗浓度，故治疗浓度时有可能会产生拮抗作用。

由不同加药顺序结果可知，宜选择先头孢噻肟后阿奇霉素(先甲联用)或同时联合用药。但考虑到阿奇霉素半衰期较长，体内维持时间长，及药物剂量与联合效应的相关性，故临床上可能先阿奇霉素后头孢噻肟效果亦好，这一情况有待于进一步研究。故一般情况下，对肺炎克雷白杆菌感染两药联用是合理的。此结论与有关文献报道的结论相符。