陕西公立医院改革起步

秦　沣

中央关于新医改的方案刚一公布，陕西省卫生厅就做出回应。在陕西的回应当中，最引人关注的就是确定陕西省结核病防治院(下称结核病医院)和子长县医院为陕西省公立医院的试点。

由于公立医院作为医疗服务的主要提供者，其服务提供能力和质量是保证医改成功的重要保障，而事实是，长期以来诸多问题的积累使目前公立医院成为各方利益博弈和矛盾冲突的中心场所。

因此众多医卫人士认为，根据目前公布的医改方案，公立医院的改革将会是此次医改的重点。因此，陕西此举立即引起了省内外医卫人士的关注。

改革之踵

据了解，作为我国医疗机构的主体，目前政府每年投入约占公立医院经费的15％，其余部分都得靠自筹。大部分的公立医院都面临着经费不足、自谋生路的压力。

医院为了生存和发展，必然出现一些“趋利”行为，“公益性”弱化。一些公立医院中，药品收入占到了总收入的半壁江山。大处方、大检查等现象屡见不鲜。而且，医院的趋利动机也在一定程度上导致了医患关系的紧张。

这次公布的医改方案中提出了“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“实行政事分开、管办分开、医药分开、盈利性和非盈利性分开”的指导思想。对此，不少业内人士认为，此举加大了公立医院的社会责任，截断了公立医院“以药养医”的经济来源，化解了医患之间原本直接对立的经济利益冲突，和谐了医患关系，这一点应该充分予以肯定。

在改革掉了这一制度以后，医院如何来运行?西安交大第一附属医院副院长贺大林提出了疑问：“以前由于国家对医院投入的钱少，形成以药品的销售利润补政府投入不足。那么在改革了以药补医之后，致使医院的药品收入和检查收入会下降，原有的收入怎样补?医院靠什么维持正常的运行?”

西安市一家三甲医院的医生给记者举了一个具体的例子，比如做一例阑尾炎手术，手术费是300元，至少需要一名医生、一名护士、一名麻醉师，能够带来利润的是止痛泵、输液器。“实行医药分家之后，300元的手术费，医院能有多少利润，医护人员又能得到多少利益保证?医务人员的积极性怎么调动?”

方案目前提出的思路是政府负责其基本建设和大型医用设备购置、重点学科发展、住院医师培训、离退休人员费用和政策性补贴等，增设药事服务费、适当提高技术劳务性服务价格等来解决问题。但根据目前公布的信息，8500亿中直接分配给公立医院的相当有限，而有关的数据显示，药品加成所得收益往往要占到医院收入的五成以上，越是基层的医院，比例越高，乡镇卫生院甚至可以达到90％，这个缺口显然很大。

西安市一家三甲医院的负责人表示，增设或提高的收费比起因为取消药品加成而减少的收益完全不在一个档次，不足以弥补损失。而且，患者能否接受提高的服务收费也是一个未知数。“比如现在的挂号费一般都在10元以内，你能提高到多高，50元还是100元?”该负责人对记者表示。

而有着十几年一线医院工作经历的西安市卫生局办公室主任薛增强对此更是有着深刻的认识，“只是处方权还掌握在医生手里，医药分开就是一个很难破解的难题。”而事实上，处方权是医生手中一个无法剥夺的权利，这似乎是一个无解的难题。“公立医院改革，必须要在处方权的管理上充分考虑。否则，可能会产生更大的医药腐败。”薛增强称。

事实上，不仅仅是医药分家，官办分开也是公立医院改革中的一个难题。“怎么分，分了之后怎么管?”薛增强认为，根据目前的机制，政府应该还是医院最好的监督和管理部门。“在目前的机制下，还有什么部门比政府部门还有公信力?”

用心良苦

前不久，远离闹市的陕西省结核病医院因为一个消息沸腾起来了。在中央的新医改方案公布不久，陕西省卫生厅宣布，陕西省结核病防治院和陕西省子长县医院将作为陕西省公立医院改革的试点。

一个是三级甲等医院，一个是县级基层医院，陕西省在两个不同体系中的选择也体现出了有关部门的用心良苦。

试点好确定，但具体怎么改，有什么样的措施，是很多人都关心的问题。

“我们现在也只是知道这个消息，具体怎么改，我们也不清楚。”结核病院办公室一位负责人告诉记者，作为医院方，他们希望这次改革，能够尽量多给医院补贴。

据该人士透露，结核病防治院目前正在进行费用测算。

但对于陕西省选择结核病院作为试点，一位卫生行政官员表示，从试点的示范性来讲，意义不大。“毕竟结核病医院是一个专科医院，是一个相对偏门的专科，而且又在太乙官，远离市区，参考意义不大。”

对陕西省卫生厅此举，业内也有赞成者，“公立医院的改革牵涉的方方面面太多，刚开始试点，搞的太复杂了，也未必是好事。谨慎一点，从简单的地方开始，反而有利于逐步推进。”

陕西省人民医院院长刘勤社表示，改革的成败将取决于多个方面，缜密测算新的卫生经济格局下各方利益的整体平衡问题，防止过当调整给体系建设带来较大的冲击和影响，体现医务人员的价值，调动广大医务人员的积极性，促。进医院人才队伍的建设与稳定等等问题都事关这次改革的成败。而且，这次医改，公众的期待很高，稍有不慎，会对公众造成更大的失望。

薛增强对此也表示赞同，他说，医改切忌因为公众对医改的高度热情而图快图大。

由陕西省发改委、省卫生厅、省社保厅等有关部门组成的医改小组对此也显得极为慎重，试点确定之后，由各部门一把手组成的调研组就已奔赴各试点地区进行调研。“方案将在充分调研后出来。”省卫生厅新闻办称。

积极前行

而实际上，针对公立医院的改革，陕西省方面显现的不仅仅是谨慎，也有其积极和大胆的一面。

据记者了解，在中央公布医改方案之前，陕西省已经开始公立医院改革的试点。

“子长县医院从今年1月开始实行药品零加成，神木县从今年3月开始实行全民免费医疗试点，安塞县县级医院已全部实行全额预算管理。”陕西省卫生厅新闻发言人葛云峰告诉记者。

据了解，不但是在县级医院和三家医院开展试点，陕西省卫生厅已经开始部署乡镇卫生院的改革，此前，在镇安县的乡镇卫生院已经实行全额预算管理，而据葛云峰透露，省政府在镇安县召开乡镇卫生院落实全额预算管理后的人事分配制度改革现场会，将进一步推进乡镇卫生院的改革。

在中央关于新医改的方案出台之前，陕西在公认最难的公立医院改革上已经先行一步。

这次改革，对公立医院是机遇，也意味着挑战。不少卫生行政官员表示，新医改方案绘就了改革发展的蓝图，要取得实效，更多的还得依靠地方政府，“中国地域广阔，各个地区之间的差异很大，地方政府需要因地制宜制定具体措施，开展多种形式的试点，进行探索创新。”

不管怎么说，陕西公立医院改革的步子已经迈了出去。

卫生部新闻发言人毛群安说，卫生部强烈要求在公立医院改革试点中取消药品加成的政策，原因之一就是要解决老百姓反映强烈的看病贵的问题。

“药品加成的政策曾经对保障医疗机构正常的运行发挥了非常重要的作用。但是近几年来，这项政策诱发了医疗机构，特别是个别的医务人员在医疗活动中开大处方、开贵药的情况，给患者增加了经济负担。”毛群安说，我国的药费占到整个医疗费用的一半以上，而其他国家药品费用占的比例一般是在20％上下。“减轻老百姓看病的经济负担，一定要在药品费用问题上下足工夫。”