甲状腺切除术中喉返神经的处理

张锦凌　李明军

喉返神经损伤是甲状腺手术常见的严重并发症。手术中一旦发生喉返神经损伤,常难以补救,给患者造成终身痛苦。本院2004-2008年行甲状腺手术412例,术中未显露喉返神经204例，显露喉返神经208例，术后发现，显露组仅1例发生喉返神经损伤。未显露喉返神经组有4例发生喉返神经损伤。因此，笔者认为显露喉返神经在甲状腺手术中能显著降低喉返神经损伤率，值得推广。

1 临床资料

本院2004-2008年行甲状腺手术412例,显露组甲状腺手术患者108例,男102例,女310例,平均31.8岁，未解剖显露喉返神经204例。男53例,女151例。平均32.3岁。甲状腺腺瘤134例,结节性甲状腺肿243例,原发性甲状腺功能亢进17例,甲状腺癌16例,乔本氏病2例。

2 结果

显露组喉返神经损伤1例,不显露组损伤5例。两组比较差别有高度显著性意义,说明甲状腺手术中显露喉返神经能显著降低喉返神经损伤率。

3 讨论

甲状腺切除术是普外科的较常见手术之一。由于甲状腺解剖结构复杂,手术有一定难度,但只要熟悉其解剖结构特点,掌握手术技巧要领,做好关键部位操作,有些并发症是可以进一步减少甚至完全避免的。其中喉返神经损伤又是并发症中较严重的一种，现讨论如下：从解剖学关系上看，由于左侧喉返神经自迷走神经发出的位置较低,绕过主动脉沟后紧靠气管旁沟垂直上升,位置较深,多位于甲状腺下动脉的后方,变异较少,故不易损伤;而右侧喉返神经自迷走神经发出的位置较高,绕过锁骨上动脉斜向上行至气管旁,位置浅在,多位于甲状腺下动脉的前方,变异多,故右侧损伤多于左侧。本组有5例发生于右侧,1例发生于左侧正是由于其解剖结构特点决定的。因为喉返神经损伤常位于甲状软骨下角和神经跨过甲状腺下动脉之间的部位,特别是在其行径的上1/3处,即甲状软骨下角咽下缩肌下方的喉返神经入喉平面附近,甲状腺上极内侧是借韧带固定于气管的前外侧壁上,腺体十分靠近神经,有时神经干会贴附于甲状腺包膜上,术中常常由于止血不当或结扎不妥,导致误伤神经。

避免喉返神经损伤须注意血管的处理、腺体分离与切除、残留腺体缝合等,任何一个环节出问题,均可导致严重的后果。成功的关键在于正确处理甲状腺周围血管完整解剖切除腺叶。由于喉返神经向上行进过程中,在甲状腺下动脉分叉处后方或前方横过,喉上神经常与甲状腺上动脉伴行,大束结扎切断甲状腺上动脉主干容易损伤喉上神经外支,故处理血管解剖腺体不当即可引起神经损伤。在术中应先处理下极血管,其次中静脉、上极血管。处理血管的方法应沿甲状腺内外层包膜间隙,紧贴固有膜,将腺体表面血管分支逐一分离、切断和结扎。离断血管后,用鼠齿钳轻轻钳拉组织由外向内沿腺体纵轴紧贴包膜分离腺体,整个分离过程是在甲状腺内外层膜间进行,采用“超薄分离”原则。切开前,先用血管钳分离,其厚度应以能见到血管钳为宜,保持包膜完整是预防损伤的关键。分离腺体上极背侧至甲状软骨下角处时要特别小心,如动作粗糙,伤及腺体出血,钳夹止血很容易伤及神经。另外分离至腺体中部背侧时要注意,这个部位有多条来自食管、气管的血管分支,内外包膜间隙狭窄,如为结节性甲状腺肿时,结节不规则生长,神经可卷入甲状腺组织内,分离要特别小心谨慎,保证每一步骤肯定切开的是筋膜,分离出每一支血管分支,离断结扎。整个腺体背侧分离后,仅有侧韧带和气管相连,此处连接致密,用电刀在韧带和气管间准确分离。为减少甲状腺手术中喉返神经损伤率,应注意以下措施:行单纯甲状腺腺瘤切除时要保留甲状腺后包膜的完整性,不要游离或翻转过多;甲状腺次全切除时,甲状腺腺叶内侧和上极切除平面不要过于靠后,应使内侧和上极的切缘与喉气管交界处和气管前缘有一定距离。缝合甲状腺残体时,尤其是上级,最好缝合内侧包膜,而不宜将外侧包膜直接缝扎或缝扎过紧而牵拉或压迫喉返神经。若术中结扎或缝扎后出现声音嘶哑,最好显露喉返神经,再行结扎或缝扎;如行腺叶全切除,在遇到瘤体较大或二次手术及甲状腺癌时,应解剖显露喉返神经,术中注意以甲状腺动脉为标志或以甲状腺软骨下角为标志,并注意喉返神经的变异,但环甲处喉返神经入喉点较固定;在控制出血时,特别是在喉返神经入喉平面和甲腺下动脉周围常伴细小动脉,若此处出血时,先压迫止血,在显露喉返神经后再用蚊式钳小心钳夹出血点并结扎止血;一旦发生喉返神经损伤,就尽量解剖显露喉返神经全程,行喉返神经端端吻合术。

此外，尤其应特殊注意以下两点：一是甲状腺次全切除术的喉返神经保护。行次全切除术时保护喉返神经可采取保护解剖区域的方法,离断血管时充分游离腺体需保留侧背面。必须在甲状腺固有膜内进行甲状腺切除,首先在预定切除的部位钳夹甲状腺固有膜,然后在包膜内楔形切除腺体,注意保留被侧面腺体,对腺体断面出血,用左手食指包膜外压迫即可,不必用钳夹,然后直接缝合,在直视下缝针紧贴断面基底缝合,这样既不留死腔,也不会缝合过深。残留腺体较少,可纵行缝合。二是对于反复发作多次的甲状腺手术,由于解剖结构变异、组织间隙消失,包膜外甲状腺切除风险更大，此时应全程显露喉返神经。解剖暴露神经部位有Simon氏三角区和环甲区,术中视粘连情况而定。如上极粘连较重,从Simon氏三角区开始解剖,先找到甲状腺下动脉,用一丝线绕过动脉牵拉,沿动脉向内侧寻找,用血管钳钝行分离周围脂肪组织和纤维组织。分离时沿神经纵轴方向,一旦找到后,沿神经干逐步向上全程显露并予以保护;如下极粘连较重,可在环甲区寻找,首先摸到甲状软骨下角,在其正下方0.5 cm处即是喉返神经入喉的部位,在甲状软骨外下角下方1 cm附近,用血管钳钝性分离该处的脂肪组织和韧带纤维,容易找到神经,该处喉返神常常紧贴喉的外侧壁,有时较纤细,应注意识别,暴露神经前必须先将腺体后外侧游离,充分显露气管食管沟。

总之,为减少甲状腺手术中喉返神经损伤率,首先术者应熟练掌握经部相关解剖知识，经验丰富,动作熟练,其次术中宜解剖显露喉返神经。

参 考 文 献

［1］ 孔凡民，王春声，李航宇，等.甲状腺良性病变术中损伤喉返神经的原因及预防(附2266例分析).中国实用外科杂志，2006，26(3)：209-210.